ICPC DK ICPC DK ICPC DK ICPC DK ICPC DK ICPC DK

A98 Helbredsbevar/forebyggende tiltag - Rutine børneunder-søgelse, eller - Screening for hjerte-karforstyrrelser...

0 downloads 123 Views 84KB Size
ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK   

ICPC-2-DK - hvordan? Ved afslutning af en konsultation skal du bestemme dig for hvilken diagnose-kode, der vil kunne benyttes ved kodning af dit notat. En diagnose-kodning bør være så specifik som din erfaring tillader, men aldrig mere specifik end de diagnostiske kriterier tillader det. Med andre ord: En patient må ikke tildeles en diagnose, patienten ikke har. Fordelene ved kodning af journalnotater er: Struktur, sikkerhed og overblik i patientforløbet. Hvad skal du lægge vægt på i kodningen: Det indhold, du gerne vil kunne søge frem engang. Udgangspunktet er patientens helbredsproblem, hvilket ikke nødvendigvis indebærer en klassisk sygdomsdiagnose.

1 Hvis dine diagnostiske overvejelser udelukkende hviler på din erfaring/mistanke - benyt symptom-diagnoser (grøn farve, koderne 01-29) Eks. Hoste gennem 1 uge med purulent ekspektorat. OBJ: st.p.: i.a. kodes som R05 (hoste) og ikke som R81 (lungebetændelse), også selvom du mistænker en sådan. Så længe tilfældet ikke er verificeret med sikre kliniske fund/prøveresultater/billeddiagnostik, kunne tilfældet vise sig at udvikle sig til en helt anden diagnose (akut bronchitis, cancer…), og din kodning udelukkende på mistanken bliver herved værdiløs.

2 Hvis dine diagnostiske overvejelser verificeres med sikre kliniske fund/ prøveresultater/billeddiagnostik - benyt sygdoms-diagnoser (gul/grå/rød/blå/lilla, koderne 70-99). Eks. Hoste gennem 1 uge med temp.forhøjelse 39 og purulent ekspektoration. OBJ: st.p.: krep.hø.sideflade kodes som R81 (lungebetændelse), da krepitationen klinisk verificerer lungevævets konsolidering, ligesom en CRP over 50 mg/l eller et hø.sidigt lungeinfiltrat ved rtg. af thorax ville have verificeret diagnosen.

 

3 Tildel evt. flere koder til det samme notat Eks. Hjertebanken i perioder,… udsættes hyppigt for chefens kritik,… spontant ophørt med Thycapzolbeh. for 3 mdr. siden. OBJ: BT 120/80, st.c. et p.: i.a. EKG-9: i.a. kan kodes som K04 (hjertebanken), Z05 (arbejdsforholdssproblem) og T85 (tyreotoxikose), hvis man skønner, at der er behov for senere søgning på alle disse oplysninger.

4 Sortér diagnoserne i Kontakt-diagnoser og Forløbs-diagnoser Med Kontakt-diagnoser registrerer og holder du orden på den daglige konsultation med de mange forskelligartede henvendelser (eks. 2000-10-07 U71 Cystitis/anden urinvejsinfektion, 2000-11-17 S70 Herpes Zoster…). Med Forløbs-diagnoser registrerer og holder du orden på patientens Kroniske diagnoser dvs. kroniske sygdomme (eks. T90 Diabetes Mellitus), eller sygdomme der har et langvarigt forløb (K78 Atrieflimren/flagren) eller alvorlige sygdomme patienten har haft, og som du ikke må glemme (eks. D75 Ondartet svulst i tyktarm/endetarm, operata).

5 Tilføjelser der gør diagnose-kodningen mere meningsfyldt Fra tekst menuen kan diagnosen suppleres med f.eks. tilføjelserne: acuta,... antea,… operata,… eller lokalisation: abdominalis,… antebrachium,… posterior. Eks. 60-årig mand, der for 10 år siden er opereret for en cancer coli, henvender sig nu med smerter i maven. Under Forløbs-diagnoser står D75 Ondartet svulst i tyktarm/endetarm, operata. Det er tilføjelsen ”operata” der gør diagnosen meningsfyldt på nuværende tidspunkt.

6 Problemstillinger der kan volde vanskeligheder Sjældne diagnoser, der ikke findes i diagnose-listen, kodes under –99 koder med bogstavkoden der svarer til det relevante organsystem, eks. Peutz-Jeghers Syndrom, kodes som D99 Anden sygdom i mave/tarmsystemet. I den notattekst, der hører til diagnosekodningen, skriver man så navnet på den sjældne diagnose. (….)

ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK  Revideret oktober 2010  

ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK   

Procesdiagnoser, diagnosekoderne 30 til 69, har været

som A98 Diagnostisk radiologi/billeddan. vedr. luftveje.

anvendt i ICPC-1. Disse koder har i kombination med et kapitelbogstav været brugt til beskrivelse af en procedure. Brugen begrænses i ICPC-2. ICPC kodningen bør beskrive henvendelsesårsag – Reason For Encounter frem for procedurebeskrivelser.

Eks. en henvisning til speciallæge i dermatologi kodes under årsagen til kontakten, fx S06 Lokal rødme/erytem/udslæt for det endnu uafklarede udslæt og ikke S88 Kontaktdermatit/anden eksem, selv om mistanken går på dette (dermatologens endelige diagnose bliver måske S86 Seboroisk eksem).

Nytteværdien ved brug af diagnosekoden for årsagen til kontakten er større end brug af en proceskode, fordi man med tiden kan glemme den oprindelige indikation.

Eks. en epikrise fra speciallæge i gastroenterologi kodes under speciallægens endelige/verificerede diagnose eks. D94 Kronisk enterit/ulcerøs kolit.

Eks. blodprøvetagning til INR hos patienten med kronisk atrieflimren kodes som K78 og ikke A98 Laboratorieundersøgelse med relation til Hjerte-Karsystem.

For de i ICPC-1 anvendte procedurekoder, der beskriver specifikke henvendelsesårsager i forbindelse med fx screeningsundersøgelser, børneundersøgelser, vaccinationer og attestudfærdigelse mv., foreslås anvendt koderne som anført i nedenstående skema.

Eks. et normalt rtg. af thorax kodes under årsagen til kontakten, fx R05 Hoste/R26 Frygt for kræft i luftveje, og ikke

ICPC-2 kode*

ICPC-1 kode

*Fremhævet skrift repræsenterer ICPC kodens udvidelse med ICD-10 diagnosetekst/skjult ICD-10 kode

A97 Ingen sygdom - generel helbredsundersøgelse Henvendelsesårsag er ikke et helbredsproblem, ikke en forebyggende procedure A97 Ingen sygdom - Særlig undersøgelse, uden specifikation A97 Ingen sygdom - Undersøgelse af administrativ årsag uden specifikation Eks. enhver attest A98 Helbredsbevar/forebyggende tiltag - Screening uden specifikation Eks. screening A98 Helbredsbevar/forebyggende tiltag - Vaccination mod infektionssygdom A98 Helbredsbevar/forebyggende tiltag Enhver lægelig rådgivning om forebyggelse A98 Helbredsbevar/forebyggende tiltag - Rutine børneundersøgelse, eller - Screening for hjerte-karforstyrrelser Eks. profylaktisk us. inkl. børne-, hjerte-, ekskl. graviditets-us. W78 Svangerskab - Svangrekontrol uden specifikation, normal graviditet Eks. alle us. vedr. graviditet og fødsel A98 Helbredsbevar/forebyggende tiltag - Screening for svulst i livmoderhals Det skal bemærkes, at disse proceskoder også kvalificeres ved brug af de hidtidige ICPC-1 koder for at bevare oversigtsmulighederne i de enkelte lægesystemer. Valg af kode, hvor der er flere muligheder: vælg en kode, der er tilknyttet et organsystem frem for en almen/uspecificeret kode. Eks. overdosering med insulin kodes som T87 Hypoglykæmi og ikke som A84 Medicinforgiftning. Almene og uspecificerede koder: bruges ved helbredsproblemer, der tilhører mere end 2 organsystemer eller ved uspecifik organtilknytning. Eks. A77 Virussygdom uden specifikation ved fx patienten med feber, synkesmerter, hoste, diarre.

Den dynamiske journal. Brug diagnose-kodning til alle dine notater. Du investerer kun ganske kort tid i denne proces, men du opnår gevinst i form af en rationel elektronisk journal. I øvrigt ved du aldrig på forhånd, hvad selv banale (efter din opfattelse) kontakter udvikler sig til: betydningsløse symptomer eller debut af en alvorlig lidelse?

A30 Komplet helbredsvurdering

A31 Delvis helbredsvurdering A 62 Administrativ procedure: A 43 Anden diagnostisk procedure A44 Vaccination A45 Sundhedsoplysning A 49 Lægelig forebyggende procedure

W30 Forebyggende svangerskabsundersøgelse X37 Cytologi portio uteri

Du kan altid finde selv ældre notater på et øjeblik ved hjælp af søgeprogrammet. Sammenhørende notater kan søges frem, mens de øvrige notater skjules, eks. alle notater med K86 Hypertensio arterialis eller alle K kodede notater, så du fx både får notaterne om Hypertensio arterialis K86, Hjerteinsuffiens K77, og Atrieflimren K78 frem på skærmen i en naturlig sammenhæng. Og husk, ikke alle arkiveringsproblemer kan løses med kodning. Lav et system inde i notatteksten, du vil kunne søge vigtige oplysninger frem på: eks. BEH.: opdatering/ændring af ordinationer, DID: her noteres vigtige differential-diagnoser/obs-diagnoser, du ikke vil glemme i et forløb. PLAN: dine overvejelser over handlingsplan for patienten, aftaler med patienten o.l. A: dine overvejelser om din næste handling, såfremt den første ikke har indfriet dine forventninger til undersøgelse/observation og behandling.

ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK     ICPC‐2‐DK  Revideret oktober 2010