European Resuscitation Council

Ziele • Ätiologie des Herzstillstandes im Kindesalter • Reduktion von Mortalität und Morbidität • Erkennen einer respiratorischen und zirkulatorischen...

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European Resuscitation Council

Erkennen und initiales Management eines Atem- und Herz-Kreislaufstillstandes

Ziele • Ätiologie des Herzstillstandes im Kindesalter • Reduktion von Mortalität und Morbidität • Erkennen einer respiratorischen und zirkulatorischen Insuffizienz und des Atem- bzw. HerzKreislaufstillstandes • Initialer Managementplan

Ätiologie des Herzstillstandes im Kindesalter (1) Primärer Herzstillstand Häufig im Erwachsenenalter, selten im Kindesalter plötzliches, unvorhersehbares Ereignis Folge von Arrhythmie (Kammerflimmern oder pulslose Kammertachykardie) Hypoxie und Azidose anfangs nicht vorhanden Erfolg abhängig von früher Defibrillation

Ätiologie des Herzstillstandes im Kindesalter (2) Sekundärer Herzstillstand Häufigste Form im Kindesalter Herzstillstand in Folge von Ischämie oder Hypoxie sekundär nach einer anderen Erkrankung Der Rhythmus ist üblicherweise Bradycardie, fortschreitend zu Asystolie Hypoxie anfangs vorhanden Erfolg abhängig von Prävention oder schneller Reanimation

Pathways Herzstillstand im Kindesalter Kompensierte respiratorische Insuffizienz

Dekompensierte respiratorische Insuffizienz

Kompensierte zirkulatorische Insuffizienz

Dekompensierte zirkulatorische Insuffizienz

Kardiorespiratorische Insuffizienz

Atem- und Herz-Kreislaufstillstand

Pathways Herzstillstand im Kindesalter Erfolgreiche Reanimation im Kindesalter hängt von der frühen Erkennung einer respiratorischen oder zirkulatorischen Insuffizienz und vom Ausmaß der Progression zum Herzstillstand ab

Was stimmt nicht mit diesen Kindern ?

A - Airway

Sauerstoff Abgabe ins Gewebe

B - Breathing C - Circulation Beurteilen, Verändern, Wiederbeurteilen

CO2 Aufnahme aus den Geweben

Respiratorische Insuffizienz: Definitionen

Respiratorische Insuffizienz • Verlust der Fähigkeit des respiratorischen

Systems adäquate Blutspiegel von CO2 and O2 aufrecht zu erhalten

Atemnot - Dyspnoe • Klinisches Bild mit vermehrter Atemarbeit

Respiratorische Insuffizienz kann vorkommen ohne klinische Zeichen einer Atemnot

Pathophysiologie der Respiratorischen Insuffizienz (1) Folge von Fehlverteilung von Ventilation und Perfusion in einzelnen Lungenabschnitte n

Pathophysiologie der Respiratorischen Insuffizienz (2) Folge von inadäquatem Ein- und

Ausstrom von Atemgas in die Lungen und aus den Lungen

Minutenvolumen = Tidalvolumen x Atemfrequenz 1400ml/min

140ml

10/min

1400ml/min

70ml

20/min

1400ml/min

35ml

40/min

Respiratorische Insuffizienz kann mit zu langsamer oder zu schneller Atemfrequenz auftreten

Beurteilung der Respiratorischen Insuffizienz

A

B

C

Beurteilen, Verändern, Wiederbeurteilen

Beurteilung der Respiratorischen Insuffizienz : A = Atemwege • Thoraxbewegungen heißt nicht freie Atemwege • Hören und Fühlen: Atembewegungen und Geräusche Sind die Atemwege: Frei und sicher ? In Gefahr ? Obstruiert ?

Beurteilung der Respiratorischen Insuffizienz : B = Atmung • • • •

Atemfrequenz Atemexkursionen (Tidalvolumen) Atemarbeit Oxygenierung

Beurteilung der Respiratorischen Insuffizienz : B = Atmung Atemfrequenz: Ändert sich mit Alter, Fieber, Schmerz und Erregung wie auch bei respiratorischer Insuffizienz Alter AF

<1 2-5 5-12 >12 30-40 20-30 20-24 12-20

Es ist besser den Trend der Atemfrequenz zu erfassen, als sich auf den absoluten Wert zu verlassen

Beurteilung der Respiratorischen Insuffizienz : B = Atmung Atemexkursionen: Schauen, Hören, Fühlen • Seitenvergleich • Atemgeräusch sollte beidseits basal hörbar sein • Hören und Fühlen der Trachea, liegt sie zentral ? • Rasselgeräusche

Beurteilung der Respiratorischen Insuffizienz : B = Atmung Pathologische Geräusche • Inspiratorischer Stridor: Atemwegsobstruktion im Kehlkopfbereich • Giemen: Expiratorischer Stridor; Atemwegswegsobstruktion unterhalb des Kehlkopfbereiches • Stöhnen: exspiratorisch; Versuch das endexspiratorische Lungenvolumen zu erhöhen

Zeichen der Atemnot (vermehrte Atemarbeit)

• Tachypnoe • Einziehungen • Mitbewegen des Kopfes • ängstliches Verhalten • Nasenflügeln • Stöhnen • Stridor oder Giemen • Erschöpfung

Beurteilung der Respiratorischen Insuffizienz : Oxygenierung Zyanose ist ein unzuverlässiges Zeichen einer Hypoxie • Abwesenheit von Zyanose ist nicht gleich gute Oxygenierung • Zentrale Zyanose bedeutet Hypoxie • Benutzen Sie ein Pulsoximeter • Welcher FIO2 wird für eine gute Sättigung benötigt ?

Kompensiert oder Dekompensiert ? Zeichen der Dekompensation • Ansteigende Atemfrequenz • Atemfrequenz <10 or >55 • Plötzlicher Abfall der Atemfrequenz • Reduzierte Interaktion mit den Helfern • Erschöpfung • Zunehmende Bewusstseinseinschränkung

Was stimmt nicht mit diesem Kind ?

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz

A

B

C

Beurteilen, Verändern, Wiederbeurteilen

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz

Einflußgrößen auf den Cardiac output und Blutdruck

Vorlast Nachlast

Schlagvolumen Cardiac Output

Kontraktilität HF

Peripherer Gefäßwiderstand

Kann objektiv gemessen werden Kann subjektiv beurteilt werden

Blutdruck

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz

• Herzfrequenz (HF) • Blutdruck (RR) • Peripherer Gefäßwiderstand (SVR) • Vorlast

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz: Herzfrequenz Herzfrequenz: Variiert mit Alter, Fieber, Erregung und auch bei zirkulatorischer Insuffizienz Normale Herz- (HF) und Atemfrequenz (AF) Alter AF HF

>30 Tage

5 Jahre

12 Jahre

18 Jahre

30

20

18

14

X5

X5

X5

100

90

70

130

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz: Blutdruck

Altersgemäße Veränderung des syst. Blutdrucks Syst. Blutdruck (normal) mmHg

Syst. Blutdruck (untere Grenze) mmHg

0 –1 Monate

60

50

1 – 12 Monate

80

70

90 + 2x Alter

70 + 2x Alter

120

90

Alter

1 – 10 Jahre > 10 Jahre

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz: Blutdruck Blutdruck wird aufrechterhalten durch Anstieg des peripheren Gefäßwiderstandes auf Kosten der Perfusion von • Haut • Nieren und Darm Bei Ausfall der Kompensationsmechanismen fällt der Blutdruck. Vor dem Herzstillstand sinkt die Perfusion von • Gehirn und Herz

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz: Hautdurchblutung Capillary refill • Zarter Druck auf Finger- oder Zehenendglied, bis es weiß wird • Loslassen und das Einströmen des kapillären Blutes beobachten • > 2 Sekunden sind nicht normal

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz: Hautdurchblutung • Schauen – Farbe (marmoriert, blass, periphere Zyanose, Ausschlag) • Fühlen - peripherer Puls, Temperatur, Demarkationslinie zwischen warm und kalt

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz: Nierendurchblutung Urinmenge ist ein Index für die Nierenperfusion • Gewicht der Windel • Urinkatheter ?

Beurteilung der Kreislaufinsuffizienz : Vorlast • • • •

Jugularvenenpulsation Hepatomegalie Feuchte Geräusche über den Lungen Röntgen Thorax

Kompensiert oder Dekompensiert ? Zeichen der Dekompensation • Zunehmende Pulsfrequenz • Plötzlicher Abfall der Pulsfrequenz • Hypotension • Oligurie • Reduzierte Interaktion mit den Helfern • Zunehmende Bewusstseinstrübung

Formen der Kreislaufinsuffizienz HF Hypovolämisch Distributiv Kardiogen

RR

SVR

Vorlast

Kardiorespiratorische Insuffizienz • Es existiert immer der Versuch einer respiratorischen Kompensation bei Herzinsuffizienz und umgekehrt • In schweren Fällen ist nicht zu unterscheiden, was zuerst auftrat • Unbehandelt droht ein Herzatemstillstand

Management - basierend auf initiale Beurteilung • • • • • •

Stabil und außer Gefahr Kompensierte Ateminsuffizienz Dekompensierte Ateminsuffizienz Kompensierte Kreislaufinsuffizienz Dekompensierte Kreislaufinsuffizienz Kardio-respiratorische Insuffizienz

Kompensierte Respiratorische Insuffizienz • Beurteilung der Atemwege • O2 - Therapie (unbedenklich) • Monitoring (Pulsoximetrie, Puls und Atemfrequenz) • i.v. - Zugang mit Lokalanästhesie • Wiederbeurteilung

Dekompensierte Respiratorische Insuffizienz • Atemwege freihalten • 100% O2 • Unterstützung der Atmung mit Masken-Beutelsystem • Evtl. tracheale Intubation und maschinelle Beatmung

Kompensierte Kreislaufinsuffizienz • Beurteilung der Atemwege • O2 - Therapie (unbedenklich) • Monitoring (Pulsoximetrie, Puls and Atemfrequenz) • i.v. - Zugang • NaCl - Bolus • Wiederbeurteilung

Dekompensierte Kreislaufinsuffizienz • Kontrolle der Atemwege • 100% O2 • Unterstützung der Atmung falls notwendig • Sofortiger i.v. oder intraossärer Zugang, Flüssigkeits-Bolus • Wiederbeurteilung und Wiederholung falls notwendig • Evtl. Gabe von inotropen Medikamenten

Kardiorespiratorische Insuffizienz • Kontrolle der Atemwege • 100% O2 • Unterstützung der Atmung, anfangs mit Maske/Beutel • Wiederbeurteilung (Monitoring) • Sofortiger i.v.- oder intraossärer Zugang, Flüssigkeits-Bolus falls notwendig • Wiederbeurteilung • Evtl. Gabe von inotropen Medikamenten

Beispiel 1 9 Monate alt mit “Atemproblemen”. Bei Aufnahme; Atemfrequenz 45/min, Herzfrequenz 160/min, Temperature 37.80C. Bei Bewusstsein und voll orientiert

A: B: C:

frei Generalisiertes Giemen über beiden Lungen, vermehrte Atemarbeit Tachykardie, RR normal, gute periphere Durchblutung

Kompensierte Ateminsuffizienz

Beispiel 1 Management ?

• O2 - Therapie (unbedenklich) • Monitoring (Pulsoximetrie, Puls und Atemfrequenz) • i.v. - Zugang mit Lokalanästhesie • Regelmäßige Wiederbeurteilung

Weitere Untersuchungen • Röntgen Thorax ? • Blutbild und Elektrolyte ? • Blutgase ? Stationäre Aufnahme

Beispiel 2 11 Monate alt, 2 Tage “Kolik”. Bei Aufnahme: Atemfrequenz 40/min, Herzfrequenz 185/min, Temperatur 37.20C. Schläfrig und verlangsamt.

A: Frei B: Normales Atemgeräusch beidseits, Tachypnoe, keine Geräusche C: RR 65/?, kalte, marmorierte Peripherie, Capillary refill 5 Sekunden, trockene Windel

Dekompensierte Kreislaufinsuffizienz

Beispiel 2

Management ? • Kontrolle der Atemwege • High flow O2 • Unterstützung der Atmung falls notwendig • Monitoring (mind. O2-Sätt. und RR) • Sofortiger i.v. Zugang, Flüssigkeits - Bolus • Wiederbeurteilung und Wiederholung falls notwendig

Beispiel 2

Flüssigkeitsboli

20ml/kg Isotone Salzlösung initial (Z.B. 0.9%ige NaCl-Lösung, Ringer Laktat) Wiederbeurteilung

Abschätzung der Flüssigkeitszufuhr • Veränderungen der Herzfrequenz, RR, periphere Durchblutung • Thoraxzeichen • Juguläre Venenpulsation, Lebergrenze • Röntgen Thorax

Röntgen Thorax

Andere Untersuchungen ? • Röntgen Thorax • Blutbild, Kreuzprobe und Elektrolyte • Blutgase Stationäre Aufnahme

Zusammenfassung • Prävention des Herzstillstandes ist die beste Methode um die Mortalität und Morbidität zu senken • ABC • Beurteilen, Verändern, Wiederbeurteilen