Advanced Cardiac Life Support

Advanced Cardiac Life Support Parte IV “Circostanze Particolari” Dott. Giuseppe Vitale Università degli Studi di Palermo Facoltà di Medicina e Chirurg...

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Università degli Studi di Palermo Facoltà di Medicina e Chirurgia Scuola di Specializzazione in Malattie dell’Apparato Cardiovascolare Direttore: Prof. Pasquale Assennato

Advanced Cardiac Life Support Parte IV “Circostanze Particolari” Dott. Giuseppe Vitale

ALTERAZIONI ELETTROLITICHE

- Potenziali cause di aritmie o arresto cardiorespiratorio - Alterazioni del potassio più frequentemente associate ad aritmie maligne - Le decisioni terapeutiche dipendono dalle condizioni cliniche (segni/sintomi) del paziente e dai valori degli elettroliti, nonché dalla loro velocità di incremento/decremento - Prevenire è meglio che curare....

IPERKALIEMIA (K+ > 5,5 mmol/l) Segni e sintomi

Debolezza muscolare fino ad una paralisi flaccida ascendente, parestesie, riduzione dei riflessi tendinei profondi, insufficienza respiratoria, arresto cardiaco

IPERKALIEMIA (K+ > 5,5 mmol/l)

IPERKALIEMIA – Alterazioni ECG-grafiche

K+ = 7,1 mmol/l

K+ = 8,5 mmol/l

K+ = 9,0 mmol/l

IPERKALIEMIA Trattamento

Protezione cardiaca Antagonizza immediatamente gli effetti tossici del K+ sulla membrana cellulare del miocardiocita Calcio cloruro al 10% ; 10 ml ev in 2-5 minuti (inizio d'azione in 1-3 minuti) In caso di iperkaliemia grave (> 6,5 mmol/L) con alterazioni ECG N.B. : riduce il rischio di TV/FV senza polso ma non riduce i livelli di K+

IPERKALIEMIA - Trattamento Spostamento del potassio all'interno delle cellule Inizio di azione in 15-30 minuti - 10 UI di Insulina ad azione rapida + 25 g di glucosio ev in 15-30 minuti (monitorare glicemia) - Salbutamolo nebulizzato 5 mg (anche più somministrazioni, fino a 20 mg)

- Bicarbonato di Sodio 50 mEq in 5 minuti

IPERKALIEMIA - Trattamento EMODIALISI Da considerare in caso di arresto cardiaco (AC) dovuto ad iperkaliemia, resistente alla terapia medica, a IRA/IRC, grave danno tissutale : si ottiene una riduzione di 1 mmol/l nei primi 60 minuti, e di 1 mmol/l nelle successive due ore

IPERKALIEMIA - Trattamento Rimozione del Potassio dall'organismo Inizio di azione 1-3 ore, max effetto a 6 ore Resine a scambio ionico: - Calcium resonium 15-30 g

- Sodio polistirene sulfonato (Kayexalate) disciolto in 50100 ml di sorbitolo al 20%, sia per via orale sia tramite clistere - Rimuovere le potenziali cause (farmaci, dieta)

IPOKALIEMIA (K+ < 3,5 mmol/l)

Più comune nei pazienti ospedalizzati

Aumenta incidenza di aritmie, in particolare in pazienti cardiopatici e/o in trattamento con digossina Sintomi : Debolezza muscolare, astenia, paralisi, costipazione, ileo paralitico, crampi ai muscoli degli arti inferiori

IPOKALIEMIA - CAUSE -Perdite GI (diarrea) Farmaci (diuretici, lassativi, steroidi) -Perdite renali (tubulopatie, diabete insipido, dialisi) -Malattie endocrine (iperaldosteronismo) -Alcalosi metabolica -Ipomagnesemia -Scarso apporto alimentare

LA DURATA DEL POTENZIALE D'AZIONE AUMENTA ALLUNGAMENTO DEL QT

K+ = 1,7 mmol/l

K+ = 1,9 mmol/l

IPERCALCEMIA Calcemia > 10,5 mg/dl o Calcio ionizzato > 4,8 mg/dl - Cause più frequenti: Iperparatiroidismo primario e tumori - Calcemia tra 12 e 15 mg/dl : Astenia, confusione,depressione, debolezza, disfagia, costipazione - Calcemia > 15-16 mg/dl : Allucinazioni, disorientamento spazio-temporale, convulsioni, coma, ipotonicità muscolare Depressione della contrattilità miocardica, dell'automatismo, accorciamento dei periodi refrattari → aritmie maligne - Associazione con ipokaliemia e potenziamento tossicità digitalica

IPERNATRIEMIA (Na > 145 mEq/L) Primitiva ritenzione di Na : Iperaldosteronismo, Sindrome di Cushing, eccessivo introito o infusione di soluzioni saline ipertoniche o bicarbonato di sodio Eccessiva perdita di acqua libera : Perdite GI o eccessiva escrezione renale (diuresi osmotica o diabete insipido) Sintomi : disorientamento, irritabilità, debolezza, deficit neurologici focali, epilessia, coma La severità dei sintomi dipende sia dai valori assoluti della natriemia che dalla velocità con cui la disionia si sviluppa Il trattamento prevede il controllo delle perdite di acqua e il reintegro delle stesse

IPERNATRIEMIA Calcolo del deficit di Acqua

Il calcolo approssimativo dell'acqua totale corporea si può effettuare moltiplicando il peso corporeo per un fattore 0,5 nell'uomo e 0,4 nella donna

N.B. Non superare 10-12 mEq/L di correzione nelle prime 24 h, continuare eventualmente a correggere nelle successive 48-72 h

IPERNATRIEMIA - TRATTAMENTO

IPONATRIEMIA (Na < 135 mEq/L)

Diuretici Addison Ustioni

SIADH

HF IRC

IPONATRIEMIA - SINTOMI Sintomi Nausea Vomito Cefalea Irritabilità Letargia Epilessia Coma Morte

IPONATRIEMIA - TRATTAMENTO Una rapida correzione può causare coma Il coma può essere associato alla sindrome da demielinizzazione osmotica o da mielinolisi pontina centrale

La velocità di correzione non dovrebbe superare 0,5 mEq/L per ora e 12 mEq/L nelle prime 24 h C’è accordo generale su una velocità di correzione di 1-4 mEq/L per ora in caso di compromissione neurologica Soluzione salina al 3% (513 mEq/L; 1 ml circa 0,5 mEq)

Alterazioni dell’equilibrio acido-base Il pH ematico è fisiologicamente compreso tra i valori di 7.38 e 7.42. Il termine acidemia definisce i valori ematici al di sotto di tale limite, il termine alcalemia quelli al di sopra;

pH EMATICO

< 7.38

ACIDEMIA

L’acidemia riduce la contrattilità miocardica ed induce un ipertono vagale; un pH < 7.1 comporta il rischio di arresto cardiaco. Gli effetti sul sistema nervoso sono evidenti nonostante l’incremento di flusso ematico cerebrale indotto dagli H+

ACIDEMIA

< HCO3-

ACIDOSI METABOLICA

> pCO2

ACIDOSI RESPIRATORIA

ACIDOSI METABOLICA

CHETOACIDOSI

DIABETICA ETILISMO DIGIUNO

Insulina

Idratazione

ACIDOSI LATTICA TOSSICI UREMIA

Correzione ipoperfusione Trattamento sepsi

Dialisi

L’ acidosi respiratoria è legata ad un accumulo di CO2 secondario ad ipoventilazione alveolare acuta (sedazione; edema polmonare; pneumotorace; ostruzione delle vie aeree; arresto cardiaco) o cronica (BPCO, ustioni, tumori cerebrali, miastenia, poliomelite). L’ HCO3- aumenta di 5 mmol/l per ogni 10 mmHg di CO2; tuttavia raramente supera i 38 mmol/l se non in presenza di una alcalosi metabolica. La terapia si basa sulla rimozione della causa respiratoria e, ove necessario, sulla ventilazione assistita.

ACIDEMIA > pCO2

ACIDOSI RESPIRATORIA

pH EMATICO L’ alcalemia riduce significativamente il flusso ematico cerebrale causando ipossia; gli effetti sull’apparato cardiocircolatorio sono meno marcati.

> 7.42

ALCALEMIA

ALCALEMIA

> HCO3-

ALCALOSI METABOLICA

< pCO2

ALCALOSI RESPIRATORIA

ALCALEMIA > HCO3-

ALCALOSI METABOLICA

L’ alcalosi metabolica è secondaria a perdita di acidi di origine renale (s. di Conn; s. di Cushing; terapia diuretica) od extrarenale (vomito, aspirazione nasogastrica), od ancora a ritenzione per lo più iatrogena di alcali. Se la funzionalità renale è conservata, il pH < 7.5 e HCO3- < 39mmol/l, idratazione e potassio sono sufficienti a correggere l’alterazione in 48 ore; in casi più gravi, un inibitore dell’anidrasi carbonica (acetazolamide, 250-500 mg ev ogni 4-6 ore) può bloccare la produzione di bicarbonati a livello renale. Nelle emergenze neurologiche è indicata l’infusione di HCl diluito per via venosa centrale. In caso di insufficienza renale, è indicata la dialisi associata o meno alla infusione di HCl.

ALCALOSI METABOLICA

Ritenzione alcali

SI

Dialisi

Funzione renale compromessa

Perdita acidi

NO

Acetazolamide Idratazione Potassio Infusione HCl

L’ alcalosi respiratoria (riduzione della pCO2 secondaria ad abnorme stimolazione della respirazione) è frequente dopo chirurgia, nelle sepsi, nell’encefalopatia epatica, nell’embolia polmonare, nella febbre, in corso di ventilazione meccanica e nelle crisi d’ansia. Nelle forme lievi è efficace la sedazione lieve e la rirespirazione della CO2 tramite un palloncino (rebreathing); utile la correzione della causa. Nelle forme gravi è indicata la sedazione profonda associata all’intubazione.

ALCALEMIA < pCO2

ALCALOSI RESPIRATORIA

AVVELENAMENTO - Una delle principali cause di morte in età < 40 aa - Avv. Da farmaci, droghe o prodotti di uso domestico : cause più frequenti di chiamata ai centri antiveleni Prevenzione arresto cardiaco ed eventuali modifiche al BLS-D: - L'ipotensione da farmaci (di solito risponde a infusione di liquidi, in alternativa vasopressori) - Eseguire EGA+EAB - Monitorare temperatura corporea (overdose farmacologica può dare sia ipo che ipertermia) - Sostenere le funzioni vitali e trattare eventuali aritmie maligne - Possibili lunghi tempi di rianimazione cardio-polmonare (lenta metabolizzazione/escrezione del farmaco/veleno - Considerare carbone attivo/lavanda gastrica se ingestione < di 1 h

AVVELENAMENTO CASI SPECIFICI - BENZODIAZEPINE  Flumazenil --- OPPIACEI  Naloxone (Arresto respiratorio) - ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI E CORRELATI CICLICI (amitriptilina, desipramina, nortriptilina, clomipramina,ecc..) : Tossicità cardiaca da effetti anticolinergici e blocco canali Na Può causare ipotensione, convulsioni, coma e aritmie maligne (QRS largo e deviazione assiale dx aumentano il rischio, utile bicarbonato di Na) Maggior parte delle complicanze gravi entro 6 h da ingestione - COCAINA  Agitazione, tachicardia, ipertensione, ipertermia, vasocostrizione coronarica

- BETA-BLOCCANTI  un miglioramento è stato segnalato con glucagone (50-150 mcg/Kg, insulina ad alte dosi e glucosio, inibitori fosfodiesterasi, CEC, IABP (evidenze da case report e studi su animali)

AVVELENAMENTO CASI SPECIFICI - CALCIO ANTAGONISTI  overdose può dare rapidamente AC (short-acting) o tardivamente nelle formulazioni a rilascio prolungato : Formulazioni a pronto rilascio : sintomi entro 6 h Formulazioni a rilascio prolungato (non verapamil) : sintomi entro 18 h Verapamil a rilascio prolungato : sintomi entro 24 h Terapia : Cloruro di Calcio a dosi elevate – Insulina e glucosio – liquidi – inotropi - DIGOSSINA  Meno frequente rispetto a BB e CA ma più letale! CA e Amiodarone possono aumentarne la concentrazione plasmatica Terapia: Ig anti-digossina specifici

IPOTERMIA IPOTERMIA LIEVE : 35-32°C IPOTERMIA MODERATA : 32-28°C

IPOTERMIA GRAVE : < 28°C Rischio aumentato in anziani e bambini (termoregolazione – efficace), Ingestione di alcool e/o stupefacenti,affaticamento, trauma, malattia, negligenza

IN UN PZ IPOTERMICO LA “SOLA” ASSENZA DEI SEGNI VITALI E' INAFFIDABILE PER DICHIARARE LA MORTE! “NESSUNO E' MORTO FINCHE' CALDO E MORTO” Il raffreddamento del corpo umano diminuisce il consumo cellulare di O2 Un recupero neurologico completo può essere possibile anche dopo un AC prolungato se ipotermia profonda si sviluppa prima dell'asfissia

IPOTERMIA – Onda J di Osborne

IPOTERMIA - Il cuore ipotermico può non rispondere ai farmaci cardioattivi, ai tentativi di pacing e di defibrillazione elettrica

- Il metabolismo dei farmaci è rallentato (rischio di tossicità!) - Utile attendere una TC > 30°C prima di somministrare farmaci dell'RCP

Ad eccezione dell'FV le altre aritmie tendono a rientrare spontaneamente con l'aumentare della TC senza richiedere terapia La defibrillazione sotto i 30°C va tentata in caso di FV con 3 shock

In caso di inefficacia attendere che la TC sia > di 30°C Immobilizzazione nell'ipotermia moderata e severa (soglia bassa per VT/VF) Riscaldamento, isolamento termico (passivo, attivo esterno, attivo interno)

IPERTERMIA Cessa la capacità di termoregolazione e la T interna : - Esogena : legata a condizioni ambientali

- Endogena : secondaria alla produzione di calore endogeno (ad es. Ipertermia maligna: rara malattia dell’omeostasi del Ca dei musc. Scheletrici scatenata dall’esposizione ad anestetici alogenati e miorilassanti depolarizzanti  dantrolene + raffreddamento attivo

IPERTERMIA – Colpo di Calore

IPERTERMIA Metodi di raffreddamento - Liquidi freddi per os - Pacchetti di ghiaccio nelle zone più vascolarizzate (ascelle, inguine, collo) - Immersione in acqua fredda (se pz cosciente e collaborante) - Liquidi freddi ev - Lavaggi gastrico, peritoneale, pleurico e vescicale con acqua tiepida - Circuiti extracorporei - Emofiltrazione veno-venosa continua - By-pass cardiopolmonare

ANAFILASSI

ANAFILASSI - Trattamento Rimuovere la causa, se possibile CPR – Ossigenoterapia – Fluidi – Antistaminici - Corticosteroidi

Si oppone alla vasodilatazione periferica e riduce l’edema (recettori alfa) Broncodilatazione, inotropismo +, sopprime rilascio istamina e leucotrieni (recetori beta) Osservazione: RISCHIO DI RISPOSTA BIFASICA!

AC post – Chirurgia Cardiaca Incidenza 0,7-2,9% Di solito preceduto da un deterioramento fisiologico ma non sempre Frequentemente cause specifiche : -

Tamponamento

-

Ipovolemia

Ischemia miocardica

-

Pneumotorace iperteso

-

Fallimento del pacing -

Emorragia

Tasso di sopravvivenza relativamente alto se intervento precoce Se compressioni toraciche non garantiscono una PAO di almeno 80-100 mmHg può significare tamponamento cardiaco, pneumotorace iperteso, emorragia massiva Se FV/TV dopo 3 shock  Risternotomia d’emergenza/Defibrillazione interna (20 J)

ACR post-traumatico Mortalità molto elevata, sopravvivenza di appena il 5,6% (0-17%) Chiarire se causa primitiva o trauma secondario

COMMOTIO CORDIS Durante la fase vulnerabile del ciclo cardiaco può provocare aritmie maligne (in genere FV) Segni di vita : reattività pupille, attività respiratoria e RS correlano con sopravvivenza Tre studi non hanno riportato sopravvivenza in pz con asistolia, PEA dopo trauma chiuso L’American College of Surgeons e la National Association of EMS Physicians Raccomandano di non iniziare la rianimazione in : -

Trauma chiuso in assenza di respiro e polso e senza attività ECG organizzata

-

Trauma penetrante senza respiro e polso, assenza riflessi pupillari, movimenti spontanei, attività ECG organizzata

AC IN GRAVIDANZA Mortalità correlata alla gravidanza rara nei paesi sviluppati La sopravvivenza fetale di solito dipende dalla sopravvivenza materna Cause più frequenti : Malattia cardiaca Embolia polmonare Disturbi psichiatrici Gestosi Sepsi Emorragia Embolia di liquido amniotico Gravidanza ectopica

AC IN GRAVIDANZA Molti dei problemi CV sono causati dalla compressione aorto-cavale Se possibile, utile posizionare, la pz in deubito laterale sinistro circa 15-30° (migliora ritorno venoso e PAO) Utilizzare un normale approccio ABCDE

Non ci sono prove che gli shock del defibrillatore abbiano effetti negativi sul cuore fetale Taglio cesareo d'emergenza se tentativi di RCP falliscono Il parto può migliorare successo della rianimazione materna e fetale (materna se età gestazionale 20-23 settimane; materna e fetale se > 24-25 settimane)

AC IN GRAVIDANZA – CAUSE Cardiovascolari - Infarto miocardico acuto (PCI – Trombolisi è ragionevolmente sicura) - Rottura aneurisma/Dissezione aortica - Cardiomiopatia peripartum (HF, aritmie, valvulopatie) - Embolia polmonare (provata efficacia della fibrinolisi nell'embolia massiva potenzialmente fatale)

ELETTROCUZIONE - FOLGORAZIONE Elevata morbidita e mortalità

- Nei luoghi di lavoro associata ad alta tensione - In ambiente domestico associata a bassa tensione (220V – UE) - Da fulmini, molto rara Lesioni da shock elettrici dipendono da : Corrente AC o DC, voltaggio, entità energia incidente, resistenza al flusso di corrente (umidità pelle la riduce), percorso corrente attraverso il pz, area e durata del contatto

La corrente segue percorso di minori resistenze

ELETTROCUZIONE - FOLGORAZIONE

Il contatto con la corrente elettrica può dare contrazione tetanica del muscolo scheletrico e impedire rilascio dalla fonte elettrica L'arresto respiratorio può intervenire per paralisi del centro di controllo del respiro o dei muscoli respiratori Possibile sviluppo di FV se corrente elettrica attraversa il miocardio durante il periodo vulnerabile Più probabile se percorso mano-mano Asistolia più comune in caso di DC

ETICA DELLA RIANIMAZIONE E DECISIONI RIGUARDANTI IL TERMINE DELLA VITA La maggioranza dei tentativi di RCP (nell'AC improvviso) non ha successo (70-98% dei casi) Nel decidere se tentare o no una rianimazione prendere in considerazione i seguenti fattori : Individuali Legali Religiosi Sociali Culturali Economici

PRINCIPI ETICI AUTONOMIA : Diritto di accettare o rifiutare qualsiasi trattamento (dopo essere stati informati)

Di difficile applicazione nell'AC improvviso NON MALEFICIENZA : Non danneggiare o recare ulteriore danno al paziente BENEFICIENZA : Fornire beneficio al pz nel suo migliore interesse GIUSTIZIA : Riguarda la preoccupazione e il dovere di distribuire risorse limitate in maniera uguale all'interno della società e l'individuazione di chi sottoporre a quale trattamento DIGNITA' E ONESTA'

LA DECISIONE DI NON TENTARE LA RCP IN OSPEDALE : La decisione è generalmente presa dal medico più esperto che ha in cura il paziente IN AMBIENTE EXTRAOSPEDALIERO : In assenza di personale medico la decisione può essere presa sulla base di protocolli standard o dopo consulto con un medico In genere la RCP va sempre iniziata (a meno che non ci sia una chiara direttiva in senso contrario) o nei casi in cui ne è evidente l'inutilità (ad es. decapitazione, rigor mortis, macchie ipostatiche, macerazione fetale) In quest'ultimo caso viene fatta la diagnosi di morte, ma non la certificazione che, nella maggior parte dei paesi, può essere fatta solo da un medico

INIZIO E INTERRUZIONE DELLA RCP Il trattamento standard rimane l'inizio immediato della RCP Decisione di iniziare, continuare, interrompere nel singolo caso è influenzata da bilancio rischio e costi/beneficio sul paziente, sui familiari e sul personale sanitario Considerare l'efficacia della RCP, i rischi potenziali e la volontà del paziente, tempi di insorgenza dell’AC e del FMC RCP INUTILE QUANDO NON COMPORTA BENEFICI IN TERMINI DI PROLUNGAMENTO DI UNA VITA DI QUALITA' ACCETTABILE MOLTE AREE GRIGIE DOVE LE VALUTAZIONI SOGGETTIVE SONO INDISPENSABILI

QUANDO INTERROMPERE I TENTATIVI DI RIANIMAZIONE Fattori che influenzano l'interruzione : Storia clinica – Assenza di cause reversibili Tempo tra AC e inizio RCP o Defibrillazione Ritmo di ECG alla presentazione Durata della rianimazione in presenza di asistolia persistente L'assenza di ripristino della circolazione spontanea LA RIANIMAZIONE DOVREBBE CONTINUARE FINCHE' PERSITE LA FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE E' generalmente accettata la sospensione dei tentativi di rianimazione in presenza di una asistolia di durata > 20 min., da causa irreversibile, dopo aver attuato tutti i presidi di rianimazione avanzata