Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Wirtschaftlichkeitsprüfung Abrechnung aktuell Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brie...

0 downloads 227 Views 389KB Size
l l e u t Abrechnung ak Wirtschaftlichkeitsprüfung

Die häufigsten Beanstandungen von Prüfungsausschüssen So vermeiden Sie Honorarkürzungen! Sehr geehrte Frau Doktor, sehr geehrter Herr Doktor, für jeden Zahnarzt ist es höchst unangenehm, wenn er vor einen Prüfungsausschuss zitiert wird, weil seine Abrechnung in einzelnen Punkten erheblich vom Durchschnitt der Kollegen abweicht. Selbst wenn zum Schluss keinerlei Honorarberichtigungen verhängt werden, erfordert die Vorbereitung auf ein derartiges Verfahren (Korrespondenz, Heraussuchen der angeforderten Behandlungsunterlagen, Teilnahme an – zum Teil mehreren – Ausschusssitzungen) doch einen erheblichen Zeitaufwand und reichlich Ärger. Viele Prüfverfahren könnten vermieden werden, wenn Abrechnungsbestimmungen besser bekannt wären und exakt eingehalten würden. Allerdings sind nicht nur Verstöße gegen die geltenden Abrechnungsbestimmungen Gegenstand der Prüfverfahren, sondern häufig auch vermutete unwirtschaftliche Behandlungsmaßnahmen. In dieser Sonderausgabe stellen wir die einzelnen Abrechnungsbestimmungen der Bema-Gebührenpositionen unter dem Aspekt der häufigsten Beanstandungen in den Prüfverfahren dar. Diese Aufzählung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Es sollen auch nicht sämtliche Abrechnungsbestimmungen einer Gebührennummer erläutert werden. Jedoch wissen wir von langjährigen Mitgliedern diverser Prüfungsausschüsse, dass bestimmte Beanstandungen besonders häufig auf der Tagesordnung stehen. Wer diese Beanstandungen kennt und beachtet, kann unnötige Honorarkürzungen vermeiden. Dies ist in Zeiten allgemeinen Honorarrückgangs bei Zahnärzten ein wichtiger Faktor für den wirtschaftlichen Erfolg einer Zahnarztpraxis! Ich wünsche Ihnen viel Nutzen bei der Lektüre! Mit freundlichen Grüßen

Werner Overbeck Chefredakteur

1

Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung•aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brief Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brief • Chefärzte-Brief • Chefär

be a sg u ra e nd o S

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Beanstandungen in Prüfverfahren

-2-

Abrechnung aktuell

Inhaltsverzeichnis Gebührenziffern – Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. Ä 1 – Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. 01 – Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. 03 – Die häufigsten Beanstandungen bei Nrn. Ä 29, Ä 161, Ä 164 – Die häufigsten Beanstandungen bei Nrn. Ä 775 und Ä 777 – Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. Ä 925 – Die häufigsten Beanstandungen bei Nr. Ä 935 d – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 8 (ViPr) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 12 (bMF) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 13 (Füllungen) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 16 (St) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 23 (EKr) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 10 (üZ) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 25 und 26 (Cp/P) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 27 (VitA) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 28 (VitE) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 29 (Dev) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 31 (Trep 1) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 32 (WK) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 33 (Phys) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 34 (Med) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 35 (WF) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 36 und 37 (Nbl 1/Nbl 2) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 38 und 46 (N/XN) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 39 (O) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 40 (I) und 41 (L1,L2) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 43 (X 1) und 44 (X 2) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 45 (X 3) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 47 a (Ost 1) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 47 b (Hem) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 48 (Ost 2) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 49 (Exc 1) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 50 (Exc 2) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 51 a und 51 b (Pla 1 und Pla 0) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 52 (Trep 2) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 54 – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 55 (RI) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 56 – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 57 (SMS) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 58 (KnR) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 59 (Pla 2) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nrn. 61, 63, 64 (Dia/FL/Germ) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 105 (Mu) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 106 (sK) – Die häufigsten Beanstandungen bei Bema-Nr. 107 (Zst)

Seite 3 5 5 6 8 10 13 15 16 18 21 23 26 27 29 30 33 34 36 39 41 43 45 47 49 51 55 57 59 61 63 66 68 70 72 73 76 78 80 82 84 86 88 90 93

Eine gute Dokumentation ist sehr hilfreich im Prüfverfahren Generell gilt, dass eine ausführliche und nachvollziehbare Dokumentation sowohl der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen (Befunde, Indikation, Durchführung, Materialien etc.) als auch der begleitenden Umstände (spezielle Anamnese, sonstige Auffälligkeiten etc.) in den Behandlungsunterlagen für den zu Prüfenden eine immense Verringerung der Belastung darstellt. Schließlich müssen häufig Tatsachen rekonstruiert werden, die lange Zeit zurückliegen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. Ä1 Ä1: Beratung eines Kranken, auch fernmündlich

Die Berechnung der Nr. Ä1 setzt selbstverständlich voraus, dass eine Beratung durch den Arzt auch tatsächlich stattgefunden hat. Dies ist zwar im Zusammenhang mit den meisten Behandlungsmaßnahmen zweifelsfrei gegeben, dennoch sollte der Inhalt der Beratung im Krankenblatt (Karteikarte, Computerausdruck) kurz dokumentiert werden. Eine Beratung durch die Zahnarzthelferin kann, selbst wenn sie auf Anweisung des Zahnarztes erfolgt, nicht als Nr. Ä1 abgerechnet werden.

18-Tage-Regel Da die Prüfung anhand der Behandlungsscheine für ein Quartal erfolgt, spielt die komplizierte quartalsübergreifende 18-Tage-Regel nur selten eine Rolle. Dennoch sei darauf hingewiesen, dass bei der Berechnung der Nr. Ä1 neben der ersten Sonderleistung in einem Quartal zur Ermittlung der 18-Tage-Frist die letzte Berechnung der Nrn. Ä1 oder 01, nicht die letzte Sitzung des Vorquartals, herangezogen werden muss. Außerdem spielt diese Frist dann keine Rolle, wenn die erste Behandlung im neuen Quartal über die im Vorquartal im Rahmen der Nrn. 01 oder Ä1 erhobenen Befunde hinausgeht (= neuer Krankheitsfall).

Berechnung der Ä1 als alleinige Leistung Als alleinige Leistung ist die Nr. Ä1 immer abrechnungsfähig, gegebenenfalls auch mehrfach an ein- und demselben Tag. In diesem Fall ist neben der geforderten Datumsangabe zusätzlich die Uhrzeit anzugeben. Hierbei sollten auch telefonische Beratungen nicht vergessen werden. Eine bloße Terminabsprache kann jedoch selbstverständlich nicht als Nr. Ä1 abgerechnet werden.

Berechnung der Ä1 neben den Nrn. 01, 02 oder neben einer Besuchsgebühr Neben den Nrn. 01 (eingehende Untersuchung), 02 (Hilfestellung bei Ohnmacht oder Kollaps) oder Ä6 bis Ä11 (Besuch) kann die Nr. Ä1 in der gleichen Sitzung nie abge-

Abrechnung Abrechnung aktuell

Nachfolgend werden die einzelnen Bema-Positionen, die häufiger Gegenstand in Prüfverfahren sind, in der Reihenfolge der Gebührennummern besprochen.

Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen in den Prüfverfahren

Abrechnung aktuell

Prüfungsausschüsse

Abrechnung aktuell

Nr. Ä 1

Abrechnung aktuell

-3-

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Nr. Ä 1

-4-

Abrechnung aktuell

rechnet werden. Dies gilt im Zusammenhang mit der Nr. 02 auch dann, wenn es sich um eine Beratung im Zusammenhang mit der ersten Sonderleistung (zum Beispiel chirurgischer Eingriff) im Quartal handelt.

Berechnung nach vorausgegangenen Nrn. Ä1, 01 oder einer Besuchsgebühr Wurde in einem Quartal bereits eine der beiden Nrn. Ä1 oder 01 oder eine Besuchsgebühr (Nrn. Ä6 bis Ä11) abgerechnet, so kann die Nr. Ä1 in der Folge nur dann berechnet werden, wenn es sich um eine alleinige Leistung handelt. Das heißt die Ä1 kann in der Regel nur in der ersten Behandlungssitzung des Quartals zusammen mit einer Sonderleistung angesetzt werden. Umgekehrt kann jedoch die Nr. 01 sehr wohl nach vorausgegangener Berechnung der Nr. Ä1 angesetzt werden (zum Beispiel bei Notfallbehandlung.

Berechnung der Ä1 anstelle einer nicht abrechenbaren Sonderleistung Ist eine Sonderleistung nicht abrechenbar (zum Beispiel Nachbehandlungsmaßnahmen innerhalb von drei Monaten nach prothetischer Versorgung oder Beseitigung einer scharfen Kante kurze Zeit nach dem Legen einer Füllung), so kann anstelle dieser Leistung keinesfalls die Nr. Ä1 angesetzt werden.

Berechnung der Ä1 im Zusammenhang mit dem Ausstellen eines Rezeptes Auch hier gilt, dass zur Berechnung der Nr. Ä1 eine Beratung durch den Arzt stattfinden muss (Dokumentation!). Das bloße Ausstellen von Wiederholungsrezepten durch die Zahnarzthelferin reicht hierzu nicht aus.

Berechnung im Zusammenhang mit der Nr. 03 Die Nr. 03 ist ein Zuschlag für Beratungen und Behandlungsmaßnahmen außerhalb der Sprechstundenzeit. Die Nr. Ä1 in Kombination mit der Nr. 03 kann in einem Quartal beliebig oft abgerechnet werden, sofern es sich um Beratungen als alleinige Leistungen handelt. Berät also ein Zahnarzt einen Patienten mehrfach im Quartal außerhalb der Sprechstundenzeit (auch telefonisch) und erfolgt hierbei keine weitergehende Behandlung, so kann für jede dieser Beratungen die Nr. Ä1 zuzüglich Nr. 03 abgerechnet werden.

Fallbeispiel Bei einem Zahnarzt war die erheblich über dem Durchschnitt liegende Häufigkeit der Berechnung der Nr. Ä1 Gegenstand eines Prüfverfahrens. Er hatte wiederholt die Nr. Ä1 dann berechnet, wenn er Maßnahmen durchführte, die sonst nicht abrechenbar waren. Er führte aus, er habe beim Aktivieren von Klammern, bei der Beseitigung von Prothesendruckstellen innerhalb von drei Monaten nach der Eingliederung und bei der Politur von neu gelegten Füllungen die Patienten jeweils eingehend beraten und hierfür die Nr. Ä1 „als alleinige Leistung“ abgerechnet. Wenn er in diesen Fällen „gar nichts getan und den Patienten nur beraten hätte“, wäre an dieser Abrechnung ja auch nichts zu beanstanden gewesen. Es könne doch nicht angehen, dass er für einen höheren Zeitaufwand (durch die Erbringung zusätzlicher, nicht abrechenbarer Leistungen) weniger berechnen könne, als wenn er den Patienten „nur vertröstet“ hätte. Obwohl diese Argumentation schlüssig wirkt, wurde er wegen wiederholten Verstoßes gegen geltende Abrechnungsbestimmungen in Regress genommen.

Grundsätzliches Der Befund ist im entsprechenden Feld des Behandlungsausweises unter der Verwendung der Kürzel c, z und f anzugeben. Die Kürzel x und w gehören ausschließlich in den Befund des Heil- und Kostenplans. Weitere relevante Befunde, die nicht auf dem Behandlungsschein vermerkt werden, sind in der Karteikarte unbedingt festzuhalten. Eine Datumsangabe ist immer erforderlich.

Berechnung neben anderen Leistungen Die einzige Leistung, die neben der Nr. 01 in der gleichen Sitzung nicht abgerechnet werden kann, ist die Nr. Ä1. Jedoch kann die Nr. 01 nach vorausgegangener Nr. Ä1 in einer späteren Sitzung sehr wohl abgerechnet werden (zum Beispiel nach einer Notfallbehandlung).

Vier-Monats-Frist Nach einer Berechnung kann sie erst wieder im darauf folgenden Kalenderhalbjahr angesetzt werden, sofern inzwischen mindestens vier Monate vergangen sind. Nach einer 01 am 4. Februar ist die erneute Abrechnung also frühestens am 1. Juli möglich, da das Datum vier Monate später – der 4. Juni – noch im ersten Kalenderhalbjahr liegt.

Fallbeispiel Ein Zahnarzt rechnete jedesmal die Nr. 01 ab, wenn er einen Patienten „in einem neuen Kalenderhalbjahr“ untersuchte, auch wenn seit der letzten Berechnung der Nr. 01 noch keine vier Monate vergangen waren. War also zum Beispiel eine Untersuchung mit Berechnung der Nr. 01 im April erfolgt, so wurde die Nr. 01 bereits ab Juli (zweites Kalenderhalbjahr) erneut berechnet. Der Zahnarzt gab an, seine Patienten dahingehend zu beraten, sich „jährlich zweimal“ von ihm untersuchen zu lassen. Dadurch könnten viele aufwendige Maßnahmen rechtzeitig verhindert werden. Dies sei schließlich kostendämpfend. Der Prüfungsausschuss erkannte zwar an, dass eine zweimalige jährliche Untersuchung aus prophylaktischen Gründen durchaus wünschenswert sei, und kam überdies zu dem Ergebnis, dass in vielen Fällen die Vier-Monats-Frist auch eingehalten worden war, verhängte aber dennoch einen Regress (Differenz zwischen dem Honorar nach Nr. 01 zu dem der Nr. Ä1) für die Fälle, bei denen dieser Zeitabstand unterschritten worden war.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. 03 03 Zuschlag für Leistungen außerhalb der Sprechstunde, bei Nacht (20 bis 8 Uhr) oder an Sonn- und Feiertagen

Grundsätzliches Die Nr. 03 ist immer dann berechnungsfähig, wenn die Inanspruchnahme des Zahnarztes in dringenden Fällen durch nicht bestellte Patienten außerhalb seiner üblichen Sprechstundenzeiten erfolgt.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

01 Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung

Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. 01

Abrechnung aktuell

Nr. 03

Abrechnung aktuell

-5-

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Nr. Ä 29

-6-

Abrechnung aktuell

Wird außerhalb der Sprechstundenzeit aus Gefälligkeit eine Behandlung bei einem bestellten Patienten (oder zum Beispiel bei einem Bekannten) durchgeführt, so berechtigt dies nicht zur Berechnung der Nr. 03. Auch wenn ein Zahnarzt üblicherweise am Samstag Sprechstunde hat, kann für diese Zeit die Nr. 03 nicht abgerechnet werden. Zur Sprechstundenzeit gehört auch die Zeit, die zum Schluss für die Behandlung noch anwesender Patienten angehängt werden muss. Das heißt: Wird ein Patient, der bereits während der Sprechstundenzeit in der Praxis anwesend war, erst nach Ablauf dieser Zeit behandelt, so kann hierfür die Nr. 03 nicht berechnet werden. An Sonnund Feiertagen reicht die Angabe des Datums, an normalen Werktagen ist zusätzlich eine Uhrzeitangabe erforderlich. Außerdem sollte zum Beispiel bei einer Behandlung am freien Nachmittag ein entsprechender Hinweis auf dem Behandlungsschein angebracht werden.

Berechnung im Rahmen des Notfalldienstes Die Sprechstunden im Zusammenhang mit dem Notfalldienst gelten nicht als normale Sprechstunden. Im Bereitschaftsdienst kann die Nr. 03 also für jede Sitzung einmal abgerechnet werden. Gegebenenfalls ist neben dem Datum die Uhrzeit anzugeben. Dies gilt auch, wenn sich nach der Untersuchung herausstellt, dass die Behandlung eigentlich nicht dringend war.

Fallbeispiel Eine Zahnärztin wurde in Regress genommen, weil sie häufig Patienten, insbesondere Bekannte und Verwandte, aus Gefälligkeit außerhalb der normalen Sprechstundenzeiten behandelt und hierfür jedesmal die Nr. 03 berechnet hatte. Sie gab an, sie habe ihre Praxis in einer ländlichen Gegend, wo sie auch aufgewachsen und demzufolge allgemein bekannt sei. Man erwarte von ihr, auf Gegebenheiten wie Saat- und Erntezeit Rücksicht zu nehmen. Während ihrer täglichen Sprechzeit habe sie daher, vor allem im Frühjahr und Sommer, oft zu wenige Patienten und sei auf die abends erbrachten Leistungen angewiesen. Da sie manchmal noch nach 22 Uhr tätig gewesen sei, sei die Berechnung der Nr. 03 „nur recht und billig“. Der Prüfungsausschuss hatte für diese Argumentation zwar Verständnis, ordnete jedoch wegen Verstoßes gegen geltende Abrechnungsbestimmungen einen Regress an.

Die häufigsten Beanstandungen bei den Nrn. Ä 29, Ä 161 und Ä 164 Ä 29

(IH) Injektion, subkutan, submukös, intrakutan oder intramuskulär

Grundsätzliches Die Nr. Ä 29 kann für Injektionen (nicht intravenös!) abgerechnet werden, die anderen Zwecken als der Lokalanästhesie dienen. Hierunter fallen zum Beispiel die intramuskuläre Injektion von Antibiotika bei massiven Infektionen, von Analeptika bei Kreislaufzwischenfällen oder die submuköse Injektion von Hämostyptika zur Unterstützung einer Blutstillung. In diesen Fällen kann die Nr. Ä29 zusätzlich zu den lokal durchgeführten Maßnahmen berechnet werden - es sei denn, die Behandlung geht über die Injektion eines Medikamentes nicht hinaus.

IH

Hilfeleistung bei Kollaps (Blutdruckmessung, Pupillenreflexprüfung, Schocklage, Zuführung von Sauerstoff etc.) mit Injektion eines Analeptikums:

02

+

IH

Behandlung einer diffusen Blutung allein durch Injektion eines Hämostyptikums:

nur IH (keine Nbl1 oder Nbl2!)

Außerdem wird unter der Nr. Ä29 die sogenannte „Heilinjektion“, also die Injektion eines Lokalanästhetikums ohne vasokonstringierenden Zusatz zur Behandlung von Zähnen mit pulpitischen Beschwerden, abgerechnet (daher die Abkürzung „IH“). Dieses Verfahren sollte jedoch mit Zurückhaltung angewandt werden, da es wissenschaftlich umstritten ist.

Diagnose Die Ä29 ist die einzige Gebührenposition, bei deren Abrechnung immer eine Diagnose anzugeben ist. Diese wird in das entsprechende Feld auf dem Behandlungsschein eingetragen.

Verordnung des injizierten Medikamentes Die zum Einsatz kommenden Medikamente muss der Zahnarzt nicht in seinem Praxisvorrat haben, vielmehr können sie über ein Rezeptformular zu Händen des Arztes („ad manum medici“) verordnet werden. Hierbei sollte der Grundsatz der Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit streng beachtet werden.

Fallbeispiel Ein Zahnarzt rechnete die Nr. Ä29 in den überprüften Quartalen fünfmal so häufig ab wie der Durchschnitt aller abrechnenden Zahnärzte. Er begründete dies damit, dass er bei pulpitischen Beschwerden, nach Präparation von Zähnen für Kronen, nach dem Einsetzen von prothetischen Restaurationen oder nach der Füllungstherapie endodontische Maßnahmen, die ja „für die Krankenkassen erheblich kostenaufwendiger“ seien, möglichst vermeiden wolle. Daher führe er in solchen Fällen „Serien von Heilinjektionen“ durch. Erst wenn diese keinen Erfolg brächten, greife er zu weitergehenden Maßnahmen. Dieser Argumentation konnte der Prüfungsausschuss nicht folgen - mit der Begründung, dass erstens die Heilinjektion als solche umstritten sei und zweitens im konkreten Fall in mehr als einem Drittel der Fälle im Endeffekt doch eine endodontische Behandlung erfolgt sei. Hiermit, so wurde erklärt, sei die relative Nutzlosigkeit der Heilanästhesie in den abgerechneten Fällen deutlich bewiesen.

Ä 161 (Inz 1) Eröffnung eines oberflächlichen, unmittelbar unter der Haut oder Schleimhaut gelegenen Abszesses Ä 164 (Inz 2) Eröffnung eines tiefliegenden Abszesses

Grundsätzliches Unter den Nrn. Ä161 und Ä164 wird die Eröffnung von Abszessen abgerechnet. Hierzu sind daneben alle Formen der Anästhesie (Oberflächen-, Infiltrations- oder Leitungsanästhesie) abrechenbar.

Abrechnung Abrechnung aktuell

+

Abrechnung aktuell

L1, Inz1

Abrechnung aktuell

Behandlung einer schweren Dentitio difficilis durch Abszessspaltung unter Leitungsanästhesie mit intramuskulärer Injektion eines Breitbandantibiotikums:

Abrechnung aktuell

Beispiele

Abrechnung aktuell

Nrn. Ä 161 / Ä 164

-7-

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Nrn. Ä 775 / Ä 777

-8-

Abrechnung aktuell

Der Unterschied zwischen den beiden Gebührenpositionen liegt allein in der Lage des Abszesses, nicht im Ausmaß der Inzision. Bei submukösen oder subperiostalen Abszessen (Abgrenzung klinisch kaum möglich) kommt ausschließlich die Nr. Ä161 in Frage. Die Nr. Ä164 wird für die Spaltung von ausgedehnten Logenabszessen sowie perimandibulären und retromaxillären Abszessen abgerechnet. Hierbei ist der bloße Einsatz des Skalpells im allgemeinen nicht ausreichend.

Streifen- bzw. Drain-Einlage In diesem Zusammenhang soll darauf hingewiesen werden, dass die Offenhaltung der Abszesshöhle durch Einlage von Drains oder Streifen in der Inzisionssitzung nicht gesondert abgerechnet werden kann, da sie zur Wundversorgung gehört. Der Drainbzw. Streifenwechsel und dessen Entfernung können jedoch über die Nr. 38 (N) abgerechnet werden.

Fallbeispiel Bei einem Zahnarzt wurde im Rahmen eines Prüfverfahrens verfügt, dass in sämtlichen Fällen, in denen die Nr. Ä164 (Inz2) abgerechnet worden war (und dies war relativ häufig geschehen), eine Umwandlung in die Nr. Ä161 durchzuführen sei. Der Zahnarzt hatte bei Abszessen, bei denen ein Pus-Abfluss erst nach breiter und etwas tieferer Eröffnung erreicht werden konnte, jedesmal die Nr. Ä164 abgerechnet; die Ä161 hatte er nur für sehr oberflächliche „Stichinzisionen“ angesetzt. Der Prüfungsausschuss wies darauf hin, dass allein schon aus der unterschiedlichen Bewertung der beiden Positionen (Ä161: 8 Punkte; Ä164: 32 Punkte, also das Vierfache!) ersichtlich sei, dass die Ä164 nur bei der Spaltung von tief im Gewebe liegenden Abszessen, die erheblichen zeitlichen und technischen Aufwand erfordere, möglich sei.

Die häufigsten Beanstandungen in den Prüfverfahren – Nrn. Ä 775 und Ä 777 Heute setzen wir unsere Serie zu den häufigsten Beanstandungen in Prüfverfahren mit der Darstellung der Bema-Nrn. Ä 775 und Ä 777 fort. Verlangt Ihre KZV auf dem Erfassungsschein eine numerische Angabe, so sind dafür im Feld „Leistung“ entsprechend die Nrn. 9775 bzw. 9777 anzugeben.

Ä 775 (Bst) Ä 777 (Kw)

Infrarotbestrahlung Kurzwellen-, Mikrowellenbestrahlung

Grundsätzliches Bestrahlungen können in der Zahnarztpraxis dann abgerechnet werden, wenn zu erwarten ist, dass hierdurch eine Verbesserung oder Beschleunigung von therapeutischen Maßnahmen (Nachbehandlungen, Behandlung von Kiefergelenksbeschwerden, Abszessbehandlung etc.) zu erwarten ist. Die Nr. Ä 775 steht dabei für die Infrarotbestrahlung, die Nr. Ä 777 für die Kurz- oder Mikrowellenanwendung. Da die Infrarotbestrahlung nur zu einer Erwärmung der oberflächlichen Körperschichten führt, wird in den meisten Praxen den Kurz- bzw. Mikrowellen, die mehr in der Tiefe wirken, der Vorzug gegeben.

Wie bei allen anderen physikalischen Therapieverfahren ist auch bei den Bestrahlungen die Gefahr groß, dass das Gebot einer wirtschaftlichen Behandlung missachtet wird. Routinemäßige Verordnungen von längeren Bestrahlungsserien sind vor allem dann sehr skeptisch zu beurteilen, wenn der therapeutische Nutzen fraglich ist. Ganz wichtig ist hier eine umfassende Dokumentation, aus der die exakte Diagnosestellung und möglichst auch der chronologische Therapieerfolg hervorgehen.

Anwendung im Zusammenhang mit anderen zahnärztlichen Leistungen Bestrahlungen können auch neben Nachbehandlungsmaßnahmen und Maßnahmen zur Behandlung von Mundschleimhauterkrankungen abgerechnet werden, wenn sie in solchen Fällen erfahrungsgemäß eine positive, unterstützende Wirkung haben. Dass hierbei die erwähnten Behandlungsmaßnahmen auch tatsächlich erfolgen müssen, ist wohl selbstverständlich. So kann zum Beispiel neben der Nr. Ä 777 die Nr. 38 (N) selbstverständlich nicht abgerechnet werden, wenn die Nachbehandlung ausschließlich in der Bestrahlung besteht. Erfolgt neben einer Bestrahlung noch eine Beratung durch den Zahnarzt, so spricht nichts dagegen, statt der Bestrahlung die höher bewertete Beratung abzurechnen. Bei zwei in einer Sitzung erbrachten Leistungen, die nicht nebeneinander berechnet werden dürfen, ist es durchaus legitim, die höher bewertete anzusetzen. Hiermit nicht verwechselt werden darf die Abrechnung einer Beratung anstelle einer anderen, überhaupt nicht abrechenbaren Leistung. Dies wäre vertragswidrig.

Fallbeispiel Eine Zahnärztin hatte in ihrer Praxis Mikrowellenbestrahlungen extrem häufig abgerechnet. In dem Prüfverfahren gab sie als Begründung für die hohe Abrechnungshäufigkeit an, sie würde bei der Behandlung von Kiefergelenksbeschwerden vor der eigentlichen Therapie mit Schienen, Einschleif- und restaurativen Maßnahmen längere Bestrahlungsserien der Kiefergelenke durchführen, um so Gelenke und Muskulatur zu „entkrampfen“. Dies führe zu einer wesentlichen Vereinfachung bei der Funktionsanalyse und -therapie, was sich letztendlich kostendämpfend auswirke. Zwar konnte sie aus ihrer Dokumentation etliche Fälle von Myoarthropathien vorweisen, bei denen die durchgeführten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen zu einer deutlichen Verbesserung der Situation und in einigen Fällen sogar zu völliger Beschwerdefreiheit geführt hatten. Da dies aber in keinem einzigen Fall unzweifelhaft auf den Einsatz der Bestrahlungen zurückgeführt werden konnte und da sie wissenschaftliche Erkenntnisse für den therapeutischen Nutzen dieser vorbereitenden Bestrahlungsphase nicht vorlegen konnte, wurde ein hoher Prozentsatz der erbrachten Bestrahlungen als unwirtschaftlich beurteilt und in Regress genommen.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Wirtschaftlichkeit

Abrechnung aktuell

Die Abrechnung erfolgt einmal pro Sitzung. Bis zum Ende des vergangenen Jahres musste bei der Abrechnung von mehr als drei (also ab vier!) Leistungen nach den Nrn. Ä 775 oder Ä 777 in einem Quartal im entsprechenden Feld des Behandlungsscheins eine Diagnose angegeben werden. Diese Regelung ist mit der Einführung des neuen Erfassungsscheins bzw. der Diskettenabrechnung zum 1. Januar 1997 entfallen.

Abrechnung aktuell

Nrn. Ä 775 / Ä 777

Abrechnung aktuell

-9-

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Nr. Ä 925

- 10 -

Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. Ä 925 Die Einzelbild-Röntgendiagnostik wird durch die Bema-Nr. Ä 925, Buchstaben a bis d, erfasst: Ä 925 a) (Rö 2) b) (Rö 5) c) (Rö 8) d) (Stat)

Röntgendiagnostik der Zähne bis zwei Aufnahmen drei bis fünf Aufnahmen sechs bis acht Aufnahmen Status bei mehr als acht Aufnahmen

Grundsätzliches Intraorale Röntgenaufnahmen stellen einen wesentlichen Bestandteil der zahnärztlichen Diagnostik dar und sind in vielen Fällen unverzichtbar. Dies gilt für konservierende Maßnahmen einschließlich Kariesfeststellung und Endodontie ebenso wie im Bereich der Chirurgie zur Darstellung der Ausgangssituation vor einem Eingriff und zur Verifizierung des Behandlungsergebnisses. Hinzu kommen Röntgenaufnahmen bei der Planung einer prothetischen Restauration und – mit Einschränkungen – im Rahmen der Befunderhebung bei der PA-Behandlung. Wichtig: Kann zum Beispiel bei stark reduziertem Restgebiss ein Röntgenstatus aller vorhandenen Zähne mit weniger als neun Aufnahmen erstellt werden, so sind diese nur nach den Nrn. Ä 925 a bis Ä 925 c abzurechnen. Mit der Berechnung der Nrn. Ä 925 a bis Ä 925 d ist folgendes abgegolten: die Anschaffungskosten der Röntgenfilme, die Aufwendungen für die Filmverarbeitung, die medizinische Auswertung der Aufnahmen und nicht zuletzt die vorgeschriebene schriftliche Befunddokumentation. Auch eine eventuelle Befundübermittlung an einen anderen Arzt ist nicht gesondert abrechenbar, sofern keine zusätzliche „kritische Stellungnahme“ erfolgt. Lediglich die beim Versand der Aufnahmen anfallenden Portokosten können gesondert berechnet werden. Im Hinblick auf die Vorlage von Röntgenbildern vor einem Prüfungsausschuss kommt es vor allem auf drei Dinge an: 1) Die Aufnahmen müssen technisch in Ordnung sein und eine einwandfreie Beurteilung ermöglichen. 2) Die auf den Aufnahmen erkennbaren Befunde müssen tatsächlich angemessen therapiert worden sein. 3) Die auf den Bildern dargestellten Behandlungsergebnisse müssen in Ordnung sein oder anschließend korrigiert werden. So muss zum Beispiel eine nach einer unzureichenden Wurzelfüllung durchgeführte Kontrollaufnahme zwangsläufig Konsequenzen nach sich ziehen, die in der Karteikarte dokumentiert sind.

Vielfach wird gefordert, aus Gründen der Wirtschaftlichkeit die notwendigen Aufnahmen auf so wenige Sitzungen wie möglich zu verteilen. Dieses Ansinnen führt jedoch oft zu merkwürdigen Auswirkungen, wie in dem abschließenden Fallbeispiel gezeigt wird. Neben einer Panoramaaufnahme, bei der die Zähne des Ober- und Unterkiefers auf einer einzigen Aufnahme abgebildet werden, können in derselben Sitzung ohne weiteres noch Einzelaufnahmen erforderlich werden, die dann zusätzlich abgerechnet werden können. Hierauf wird bei der Behandlung der Nr. Ä 935 d in der nächsten Ausgabe von „Abrechnung aktuell“ noch näher eingegangen. Lediglich die Nr. Ä 925 d, der Röntgenstatus mit mehr als acht Aufnahmen, ist hiervon ausdrücklich ausgenommen. Werden bei einer endodontischen oder chirurgischen Behandlung in ein- und derselben Sitzung mehrere Aufnahmen zu unterschiedlichen klinischen Situationen und damit zu unterschiedlichen Zeitpunkten nötig (zum Beispiel Mess- und Kontrollaufnahme am gleichen Zahn; Aufnahme vor einer Extraktion und spätere Lagebestimmung eines frakturierten Wurzelrestes), so können diese Aufnahmen einzeln abgerechnet werden. Es dürfte klar sein, dass dies nicht für die Wiederholung von Aufnahmen gilt, die infolge unzureichender Aufnahmetechnik nicht auswertbar sind.

Befund- bzw. Begründungspflicht sowie Datumsangabe Bis Ende 1996 war für jede Aufnahme die Begründung oder der Befund auf dem Behandlungsschein zu vermerken. Dies ist mit der Einführung des Erfassungsscheines teilweise weggefallen. Nunmehr sind nur noch Kennziffern im Feld „Bemerkungen“ anzugeben, und zwar folgendermaßen: 0 = Bissflügelaufnahme (zur Kariesdiagnostik und zur Darstellung marginaler Schwundprozesse; hierdurch wird die bisher gebräuchliche Abkürzung „BF“ ersetzt); 1 = Aufnahmen im Zusammenhang mit der konservierend-chirurgischen Behandlung (einschließlich aller Aufnahmen im Rahmen der Endodontie wie Situations-, Messund Kontrollaufnahmen, die also nicht mehr einzeln begründet werden müssen); 2 = Gelenkaufnahmen (hiermit wird der Abrechnungs-Bestimmung Nr. 6 zur Nr. Ä 925 Rechnung getragen, wonach Gelenkaufnahmen neben einer Panoramaaufnahme zu begründen sind); 3 = Aufnahmen im Rahmen der Kfo-Behandlung einschließlich der Vorbehandlungen; 4 = Aufnahmen im Zusammenhang mit einer PA-Behandlung (diese waren bisher durch die Kennzeichnung „PA“ zu begründen); 5 = Aufnahmen im Zusammenhang mit der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (diese Ziffer ersetzt die hinlänglich bekannte Abkürzung „ZE“).

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Soweit es die individuellen Verhältnisse zulassen, sollte versucht werden, bis zu drei nebeneinanderstehende Zähne auf einer einzigen Aufnahme darzustellen. Dies ist jedoch lediglich eine Soll-Bestimmung, von der beispielsweise dann abgewichen werden muss, wenn diese Forderung nur mit Qualitätseinbußen der Aufnahmen (zum Beispiel Überprojektionen) erfüllbar ist. Die Notwendigkeit, weniger als drei Zähne auf einem Bild darzustellen, ergibt sich besonders häufig im Frontzahnbereich, speziell bei der Darstellung des Eckzahngebietes. Umgekehrt zählt eine Aufnahme auch dann nur als eine Aufnahme, wenn darauf mehr als drei Zähne zu erkennen sind.

Abrechnung aktuell

Mehrere Röntgenaufnahmen in derselben Sitzung

Abrechnung aktuell

Nr. Ä 925

Abrechnung aktuell

- 11 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

- 12 -

Abrechnung aktuell

Die vereinfachende Forderung nach bloßer Ziffernangabe darf jedoch keinesfalls dazu verleiten, eine exakte und ausführliche Befunddokumentation im Krankenblatt zu vernachlässigen. Diese ist nach wie vor unbedingt erforderlich, gerade im Hinblick auf ein mögliches Prüfverfahren. Dabei müssen auch Nebenbefunde dokumentiert werden, die in vielen Fällen gar nicht Anlass zu der Aufnahme waren. Auch die Tatsache, dass der Patient über derartige Befunde aufgeklärt wurde und welche Schritte der Zahnarzt zu deren Behandlung eingeleitet hat, müssen unbedingt schriftlich festgehalten werden. Die Aufklärungs- und Dokumentationspflicht ist auf diesem Gebiet besonders umfassend. Die geforderte Datumsangabe bei Aufnahmen an verschiedenen Tagen wird durch die chronologische Eintragung im neuen Erfassungsschein ohne zusätzlichen Aufwand ganz von selbst erfüllt.

Bissflügelaufnahmen Diese Aufnahmen, bei der die klinischen Kronen antagonistischer OK- und UK-Zähne auf einem Bild dargestellt werden, sind im Rahmen der allseits geforderten Frühbehandlung sehr sinnvoll. Im Einzelfall ist zu entscheiden, ob hierbei zwei, drei oder vier Aufnahmen herzustellen sind. Dementsprechend kommt entweder die Abrechnung der Nr. Ä 925 a (Rö 2) oder aber der Nr. Ä 925 b (Rö 5) in Frage. Bei der Eintragung im Erfassungsschein ist lediglich ein einziger der geröntgten Zähne und nur einmal die Begründungsziffer „0“ anzugeben. Auch in diesem Zusammenhang sei noch einmal auf die Notwendigkeit hingewiesen, erkennbare kariöse Läsionen auch tatsächlich zu behandeln.

Aufnahmen, die im Zusammenhang mit der prothetischen Planung und Behandlung erforderlich sind, werden in vollem Umfang zu Lasten der Krankenkassen abgerechnet, und zwar nicht über den Heil- und Kostenplan, sondern bis 1996 über den Behandlungsschein und seit Jahresbeginn über den Erfassungsschein.

Dokumentationspflicht und Aufbewahrungsfrist

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Röntgenaufnahmen im Rahmen der prothetischen Behandlung

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Nr. Ä 925

Bei derartigen Röntgenbildern reicht die Angabe der Begründungsziffer „5“, egal ob es sich bei der zugrundeliegenden Behandlung um die Versorgung mit Einzelkronen oder mit aufwendigerem Zahnersatz handelt. Auch notwendige Aufnahmen von zahnlosen Kieferabschnitten werden auf diese Weise abgerechnet.

Für jede einzelne Röntgenaufnahme müssen nach der Röntgenverordnung – zusätzlich zur vorgeschriebenen Befunddokumentation – folgende Aufzeichnungen gemacht werden: Datum der Aufnahme; Name des Patienten; Bestrahltes Gebiet (Zahnangabe); Schaltdaten (diese können gegebenenfalls einer Tabelle entnommen werden). Diese Aufzeichnungen kann man in einem separaten Röntgenkontrollbuch oder auf der Karteikarte vornehmen. Sie dienen dem Strahlenschutz des Patienten (Ermittlung der Strahlendosis) und müssen gemäß Paragraph 29 der Röntgenverordnung, ebenso wie die Aufnahmen selbst, zehn Jahre lang aufbewahrt werden.

Erfolgt die Erläuterung des Ergebnisses der Röntgenuntersuchung innerhalb einer Behandlungssitzung, in der auch noch andere Leistungen erbracht werden, so kann hierfür nur dann eine Beratungsgebühr berechnet werden, wenn es sich um die erste Sitzung im Quartal handelt und die Einschränkungen der 18-Tage-Regel zum Vorquartal beachtet werden.

Fallbeispiel Einer Zahnärztin wurde zur Last gelegt, sie habe wiederholt Einzelaufnahmen auf mehrere Sitzungen verteilt, die bei gebotener Sorgfalt und Vorausschau auch in einer einzigen Sitzung hätten angefertigt werden können. Dies sei ein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Zahnärztin führte zu ihrer Entlastung an, dass zwei Rö 2 (mit jeweils zwei Aufnahmen) doch niedriger bewertet würden als eine Rö 5, und drei oder sogar vier Rö 2 (wiederum mit jeweils zwei Aufnahmen) immer noch niedriger als eine Rö 8, was allgemeines Erstaunen hervorrief. 2 x 2 Aufnahmen ≡ 2 x Rö 2 = 16 Punkte,1 x 4 Aufnahmen ≡ 1 x Rö 5 = 20 Punkte; 3 x 2 Aufnahmen ≡ 3 x Rö 2 = 24 Punkte,1 x 6 Aufnahmen ≡ 1 x Rö 8 = 35 Punkte; 4 x 2 Aufnahmen ≡ 4 x Rö 2 = 32 Punkte,1 x 8 Aufnahmen ≡ 1 x Rö 8 = 35 Punkte.

Auf einen Regress wurde daraufhin verzichtet.

Die häufigsten Beanstandungen beim Orthopantomogramm nach Nr. Ä 935 d Ä 935 d

Orthopantomogramm sowie Panoramaaufnahmen oder Halbseitenaufnahmen aller Zähne des Ober- und Unterkiefers

Grundsätzliches Die Nr. Ä 935 d, unter der die Schichtaufnahme für die Panoramaaufnahmen aller Zähne eines Gebisses abgerechnet werden, ist für den Zahnarzt die wichtigste Position aus den beiden Komplexen Ä 934 (Schädelaufnahmen) und Ä 935 (Schädelteilaufnahmen). Dies gilt allerdings nicht in demselben Maße für den Kieferorthopäden, der es ja vielfach noch mit Fernröntgenaufnahmen (Ä 934 a) zu tun hat. Hier soll deshalb nur auf die Nr. Ä 935 d eingegangen werden.

Abrechnung Abrechnung aktuell

Wird der Patient über die Befunde unterrichtet, die bei ihm mit Hilfe einer Röntgenuntersuchung erhoben worden sind, so kann dies nur dann als Beratung abgerechnet werden, wenn alle einschlägigen Bestimmungen zur Nr. Ä 1 berücksichtigt werden. Das bedeutet, dass eine Beratung als alleinige Leistung immer berechnet werden kann, zum Beispiel auch dann, wenn der Zahnarzt den Patienten am Telefon informiert.

Abrechnung aktuell

Beratungen im Zusammenhang mit Röntgenaufnahmen

Abrechnung aktuell

Allein schon wegen dieser langen Zeitspanne, während der die Bilder beurteilbar bleiben müssen, sollte jeder Zahnarzt auf eine technisch einwandfreie Herstellung, Verarbeitung und Lagerung der Röntgenaufnahmen allergrößten Wert legen.

Abrechnung aktuell

Nr. Ä 935 d

Abrechnung aktuell

- 13 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Nr. Ä 935 d

- 14 -

Abrechnung aktuell

Zur Nr. Ä 935 d wurde bereits Vieles bei der Besprechung der Nr. Ä 925 in der letzten Ausgabe von „Abrechnung aktuell“ gesagt; denn die Bestimmungen über die notwendige Befundaufzeichnung treffen hier ebenso zu wie die Tatsache, dass die Kosten der Aufnahme und deren Verarbeitung mit der Gebühr für die Nr. Ä 935 d abgegolten sind. Auch die genannten Dokumentations- und Aufbewahrungsfristen gelten analog. Müssen neben einer Panoramaaufnahme zusätzlich noch Röntgenbilder der Kiefergelenke angefertigt werden, so sind diese mit der Begründungsziffer „2“ zu kennzeichnen.

Zusätzliche Einzelaufnahmen nach der Nr. Ä 925 Das Orthopantomogramm ist eine Schichtaufnahme (Tomogramm) und wird mit einem Röntgengerät hergestellt, bei dem sich die Röntgenröhre und ein großformatiger Film um den Kopf des Patienten drehen. Dies führt nur dann zur scharfen Abbildung der Zähne, wenn sich diese genau in der Kieferschicht befinden, auf die das Gerät werkseitig eingestellt ist. Aufgrund dieser Tatsache und weil die Überlagerung durch die Wirbelsäule einen qualitätsmindernden Einfluss hat, sind einzelne Zähne und Zahngruppen häufig nur unscharf abgebildet. Dann ist es meist unumgänglich, von diesen Objekten zusätzlich Einzelaufnahmen anzufertigen. Solche notwendigen intraoralen Einzelaufnahmen können zusätzlich zu einer Panoramaaufnahme in der gleichen Sitzung (als Rö 2, Rö 5 und Rö 8, jedoch nicht als Status) abgerechnet werden.

Orthopantomogramm bei der prothetischen Versorgung Da eine Panoramaaufnahme eine ausgezeichnete Übersicht über den Zustand des gesamten Gebisses ermöglicht (Karies, apikale Veränderungen, parodontaler Zustand, verlagerte Zähne, zahnlose Kieferabschnitte etc.), ist sie vor prothetischen Rehabilitationen ein überaus wertvolles diagnostisches Hilfsmittel. In diesem Fall gibt man als Begründung lediglich die Ziffer „5“ an, darf dabei jedoch – das sei ausdrücklich noch einmal erwähnt – eine ausführliche Befunddokumentation in der Karteikarte keinesfalls vernachlässigen.

Orthopantomogramm bei der PA-Behandlung Bei der systematischen Behandlung von Parodontopathien kommt es ganz besonders auf die Darstellung von Knochenabbauvorgängen, damit zusammenhängenden Taschenbildungen und freiliegenden Bi- und Trifurkationen an. Hierfür ist die Panoramaaufnahme nur bedingt geeignet. Das heißt nicht, dass sie im Rahmen derartiger Behandlungen nicht abgerechnet werden darf, sondern vielmehr, dass jeder einzelne Zahnarzt selbst entscheiden muss, ob das Orthopantomogramm die Situation hinreichend präzise darstellt oder ob er nicht doch lieber auf einen Röntgenstatus mit den teilweise aussagekräftigen Einzelaufnahmen zurückgreift. In einzelnen KZV-Bereichen wird im Rahmen einer systematischen PA-Behandlung generell von den Gutachtern die Erstellung eines Einzelbild-Röntgenstatus gefordert.

Fallbeispiel Einem Zahnarzt wurde bei einem Prüfverfahren die im Vergleich zur Kollegenschaft auffällig hohe Anzahl seiner Panoramaaufnahmen vorgeworfen. Es stellte sich heraus, dass er seine Helferinnen angewiesen hatte, bei jedem Neupatienten routinemäßig ein Orthopantomogramm anzufertigen, noch bevor er im Behandlungsstuhl Platz genommen hatte. Der Zahnarzt begründete das damit, dass er in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle auf eine Übersichtsaufnahme des gesamten Gebisses ohnehin nicht verzichten könne, so dass es das Beste sei, wenn ein solches Röntgenbild bereits bei Behandlungsbeginn vorliege. Außerdem wies er auf die große Zahl von Nebenbefunden hin, die auch bei scheinbar nicht behandlungsbedürftigen Gebissen erhoben würden.

Da obendrein viele der vorgelegten Röntgenbilder von ausgesprochen schlechter technischer Qualität und daher nur bedingt auswertbar waren, wurde ein erheblicher Teil der abgerechneten Nr. Ä 935 d in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Vitalitätsprüfung nach Bema-Nr. 8 8 (ViPr)

Vitalitätsprüfung der Zähne oder eines einzelnen Zahnes

Grundsätzliches Die Vitalitätsprüfung ist ein wesentlicher Bestandteil der zahnärztlichen Diagnostik. In Verbindung mit anderen Untersuchungsverfahren (Messung von Taschentiefen, Feststellung der Zahnlockerung, Röntgenaufnahmen) ermöglicht sie eine Beurteilung der Wertigkeit und gegebenenfalls der Erhaltungswürdigkeit eines Zahnes, auch im Hinblick darauf, ob er für die Aufnahme einer Krone geeignet erscheint. Die einzelnen Untersuchungsverfahren ergänzen sich dabei. So kann auf Grund des Ergebnisses der Vitalitätsprüfung eine Röntgenaufnahme erforderlich werden, aber auch umgekehrt kann der Röntgenbefund Anlass zur Testung der Vitalität eines Zahnes sein. Zeigt ein Zahn jedoch klinisch keinerlei Veränderungen und ergibt die Vitalitätsprüfung, dass die Pulpa eindeutig vital reagiert, so ist eine Röntgenaufnahme in der Mehrzahl der Fälle überflüssig. Die Vitalitätsprüfung kann pro Sitzung nur einmal abgerechnet werden, und zwar unabhängig von der Anzahl der getesteten Zähne und auch unabhängig vom angewandten Verfahren (thermisch oder elektrisch). Dabei sollten im Sinne einer wirtschaftlichen Behandlungsweise erforderliche Vitalitätsprüfungen, wenn möglich, in einer Sitzung durchgeführt und nicht auf mehrere Sitzungen verteilt werden. Hier liegt die Betonung auf „wenn möglich“, denn in Verbindung mit bestimmten Behandlungsmaßnahmen – hier sind vor allem die indirekte und direkte Überkappung sowie die Vitalamputation zu nennen – ist die Vitalitätsprüfung durchaus in zeitlichem Abstand mehrfach sinnvoll und dann natürlich auch dementsprechend öfter abrechenbar.

Dokumentationspflicht Wenn es auch im Gegensatz zu Röntgenaufnahmen nicht ausdrücklich vorgeschrieben ist, das Ergebnis der Vitalitätsprüfung aufzuzeichnen, so ist hierzu doch eindringlich zu raten. Gerade im Rahmen eines Prüfverfahrens kommt der detaillierten Aufzeichnung und Rekapitulierbarkeit aller durchgeführten Maßnahmen allergrößte Bedeutung zu, und zwar sowohl im Hinblick auf die Indikation einer Maßnahme als auch in Bezug auf

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Zudem wies der Prüfungsausschuss darauf hin, dass die Anfertigung von Röntgenaufnahmen in jedem einzelnen Fall – schon allein aus Strahlenschutzgründen – einer kritischen Abwägung bedürfe und eine routinemäßige Erstellung daher abzulehnen sei.

Abrechnung aktuell

Gerade hier aber hakte der Prüfungsausschuss ein. Er wies dem Zahnarzt, dass er die besagten Nebenbefunde nur zu einem ganz geringen Teil ausreichend und nachvollziehbar dokumentiert hatte. Was jedoch noch schwerer wog, war die Tatsache, dass nicht einmal ein Drittel der so erkannten pathologischen Veränderungen anschließend auch behandelt worden war.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 8 (ViPr)

Abrechnung aktuell

- 15 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 12 (bMF)

- 16 -

Abrechnung aktuell

ihr Ergebnis. Derjenige, der auch noch Monate, ja vielleicht Jahre später alle Behandlungsschritte lückenlos und umfassend erklären kann, ist in jedem Fall seinem Kollegen gegenüber im Vorteil, der keine Auskunft darüber geben kann, warum im speziellen Fall eine Vitalitätsprüfung durchgeführt wurde, wie deren Ergebnis war und welche behandlerischen Konsequenzen sich daraus ergeben haben.

Fallbeispiel Eine Zahnärztin lag mit der Zahl der abgerechneten Vitalitätsprüfungen weit über dem statistischen Durchschnitt aller Vertragszahnärzte und musste in einem Prüfverfahren unter anderem hierzu Stellung beziehen. Sie gab an, der Vitalerhaltung der Zähne größte Bedeutung beizumessen und daher häufig Überkappungsmaßnahmen durchzuführen. Dabei kam ihr ihre übersichtliche, logische und lückenlose Aufzeichnung sehr zugute. Sie konnte jede einzelne Vitalitätsprüfung begründen und den Befund präzise angeben. Wo es auf Grund des Ergebnisses erforderlich war, konnte sie technisch hervorragende Röntgenaufnahmen vorlegen. Sie konnte nachweisen, dass es ihr in vielen Fällen auch bei profunder Karies gelungen war, einen Zahn langfristig vital zu erhalten und dass sie dadurch aufwendige und kostspielige Wurzelkanalbehandlungen vermieden hatte. Sie erklärte, dass sie das Ergebnis ihrer Bemühungen über Jahre hinweg verfolge und ihre Patienten dazu anhalte, bei den fraglichen Zähnen periodische Nachuntersuchungen vornehmen zu lassen, bei denen der Vitalitätsprüfung die primäre Rolle zukomme. Der Prüfungsausschuss zeigte sich von den Darlegungen beeindruckt und würdigte ausdrücklich die perfekte Karteiführung. Auf einen Regress wurde in diesem Fall vollkommen verzichtet.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 12 (bMF) 12

(bMF)

Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen (Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Anlegen von Spanngummi, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung), je Sitzung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

Grundsätzliches Die Bema-Nr. 12 kann bei der Präparation von Zähnen für Füllungen oder beim Legen der Füllung selbst berechnet werden. So ist die Nr. 12 bereits bei der Zahnpräparation berechenbar, auch wenn der Zahn anschließend nur mit einer Überkappungsmaßnahme (Cp oder P) versorgt und temporär verschlossen wird. Bei der endgültigen Füllung kann die Nr. 12 dann, sofern entsprechende Behandlungsmaßnahmen durchgeführt werden, durchaus erneut berechnet werden. Die in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Maßnahmen haben Ausschließlichkeitscharakter, das heißt andere Maßnahmen sind nicht als „bMF“ berechenbar; auch dann nicht, wenn sie im Zusammenhang mit der Füllungsversorgung stehen und unzweifelhaft zeitaufwendig sind (zum Beispiel die Anwendung von Säure-Ätz-Technik oder Lichthärtung).

Die Nr. 12 wird einmal pro Kieferhälfte oder Frontzahnbereich abgerechnet. Dabei ist der Zusatz „oder Frontzahnbereich“ einschränkend und keinesfalls erweiternd zu verstehen. Die bMF kann also in derselben Sitzung nur dann mehrfach abgerechnet werden, wenn sich die Maßnahmen auf Zähne beziehen, die weder der gleichen Kieferhälfte (Quadrant) noch dem gleichen Frontzahnbereich angehören. Dies gilt sogar auch dann, wenn es sich um jeweils unterschiedliche Maßnahmen handelt. Wird zum Beispiel in derselben Sitzung bei einer Füllung am Zahn 13 eine Papillenblutung gestillt und bei einer Füllung am Zahn 23 störendes Zahnfleisch beseitigt, so kann hier die Nr. 12 nur einmal berechnet werden, da die beiden Zähne zu ein- und demselben Frontzahnbereich gehören.

Anlegen von Kofferdam Das Anlegen von Spanngummi ist auch dann unter der Nr. 12 abrechenbar, wenn es nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem Präparieren oder Füllen von Zähnen erfolgt. Das ist zum Beispiel bei endodontischen Maßnahmen der Fall, bei denen der Kofferdam ein vollkommen trockenes Arbeiten ermöglicht und zudem das Abgleiten der flexiblen Wurzelinstrumente in den Rachenraum zuverlässig verhindert. Auch bei der lege artis durchgeführten Fissurenversiegelung ist das Anlegen von Spanngummi eine große Hilfe und kann, obwohl hier weder eine Präparation noch eine Füllung erfolgt, ohne weiteres als „bMF“ abgerechnet werden.

Maßnahmen zur Füllungsformung Wie bereits erwähnt, können nur die in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Maßnahmen unter der Nr. 12 abgerechnet werden. Ausdrücklich ausgenommen davon sind Vorrichtungen zur Formung von Füllungen. Weder das Anlegen einer Matrize noch zum Beispiel die Verwendung von Interdentalkeilen sind demnach als „bMF“ abrechenbar. Bei Interdentalkeilen muss allerdings einschränkend gesagt werden, dass ihre Benutzung nur in diesem Zusammenhang, also bei der Verkeilung von Matrizen, nicht unter den Leistungsinhalt der Nr. 12 fällt. Werden sie hingegen zum Verdrängen einer gewucherten Papille verwendet, so kann hierfür selbstverständlich die „bMF“ abgerechnet werden.

Zahnpräparation für Kronen Auch im Zusammenhang mit der Präparation von Zähnen für Kronen kann die Nr. 12 berechnet werden. Dies ist einerseits für das Durchtrennen von Zahnfleischfasern, zum Beispiel mit dem Elektrotom, möglich, andererseits aber auch unter bestimmten Bedingungen für die Verwendung von Retraktionsfäden. Dabei gilt, dass die Anwendung von Retraktionsringen oder -fäden nur dann als „bMF“ abrechenbar ist, wenn dadurch die Erkennung der Präparationsgrenze erleichtert werden soll. Die Benutzung von Fäden im Rahmen der Abdrucknahme hingegen erfüllt nicht den Leistungsinhalt der Nr. 12.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Berechnung pro Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

Abrechnung aktuell

Besonders erklärungsbedürftig ist hier der Ausdruck „Beseitigen störenden Zahnfleisches“. Handelt es sich dabei lediglich um das Durchtrennen von Zahnfleischfasern, so erfüllt diese Maßnahme den Leistungsinhalt der „bMF“. Muss jedoch gewucherte Gingiva, zum Beispiel eine in eine Kavität hineingewucherte Papille, entfernt werden, so kann dies mit der Nr. 49 (Exc 1), und dann einmal pro Zahn abgerechnet werden. Wichtig: Jede Maßnahme, die unter der Nr. 12 abgerechnet wird, muss im Karteiblatt präzise beschrieben sein. Im Fall der Offenlegung vor einem Prüfungsausschuss kommt – man kann es nicht häufig genug betonen – der fundierten Aufzeichnung die allergrößte Bedeutung zu.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 12 (bMF)

Abrechnung aktuell

- 17 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 13

- 18 -

Abrechnung aktuell

Fallbeispiel Ein junger Zahnarzt fiel bereits nach relativ kurzer Praxistätigkeit durch die extrem häufige Abrechnung der Nr. 12 auf. Bei der in diesem Zusammenhang eingeleiteten Überprüfung wurde er gefragt, welche konkreten Maßnahmen er denn als „bMF“ abrechne. Dabei stellte sich heraus, dass er zum Beispiel auch das Anlegen von Zervikalmatrizen und die Säure-Ätz-Technik im Zusammenhang mit Compositfüllungen als „besondere Maßnahmen“ angesehen und vertragswidrig unter der Nr. 12 abgerechnet hatte. In einigen Fällen konnte ihm auch nachgewiesen werden, dass er die „bMF“ in einund derselben Sitzung im gleichen Kiefer gleich dreimal in Ansatz gebracht hatte. Hierzu um eine Stellungnahme gebeten, erklärte er, er führe häufig umfangreiche Langzeitbehandlungen durch, bei denen er in derselben Sitzung mehrere Zähne eines Kiefers mit Füllungen versorge, und dabei komme es schon vor, dass er Maßnahmen nach der Nr. 12 in beiden Kieferhälften und „dazu noch“ im Frontzahnbereich erbringe. Hier hatte er den Wortlaut der Abrechnungsbestimmung offenbar gründlich missverstanden. Erschwerend kam hinzu, dass er in der Mehrzahl der Fälle rückblickend nicht mehr sagen konnte, welche Maßnahmen er im Einzelfall jeweils angewandt hatte, da entsprechende Aufzeichnungen in seinen Unterlagen fehlten. Mehr als die Hälfte der abgerechneten Leistungen nach der Nr. 12 wurde ihm daher im Regress gestrichen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 13 (Füllungen) 13 Präparieren einer Kavität, Füllen mit plastischem Füllungsmaterial einschließlich Unterfüllung, Anlegen einer Matrize oder die Benutzung anderer Hilfsmittel zur Formung einer Füllung und Polieren a) b) c) d)

einflächig zweiflächig dreiflächig mehr als dreiflächig oder Eckenaufbau im Frontzahnbereich unter Einbeziehung der Schneidekante e) einflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich f) zweiflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich g) dreiflächige Kompositfüllung im Seitenzahnbereich

Grundsätzliches Das Legen von Füllungen gehört zu den häufigsten Tätigkeiten eines Zahnarztes. Dementsprechend bekannt sind im allgemeinen auch die entsprechenden Abrechnungsbestimmungen. Dennoch müssen sich Prüfungsausschüsse erstaunlicherweise recht häufig mit der Nr. 13 beschäftigen, da auch in diesem Bereich abrechnungstechnisch erhebliche Fehler gemacht werden. Dabei ist jedoch eine reine Überschreitung der KZV-Durchschnittswerte oder eine Abweichung von den statistischen Verhältniszahlen der einzelnen Füllungsgrößen untereinander allein nur selten Anlass eines Prüfverfahrens.

Komposit-Füllungen im Seitenzahnbereich sind nur dann eine Kassenleistung, wenn eine Amalgam-Füllung absolut kontraindiziert ist. Dies ist ausschließlich bei Patienten der Fall, die entweder unter einer Allergie auf Amalgambestandteile oder unter einer ausgeprägten Niereninsuffizienz leiden, wobei diese Krankheiten durch ein ärztliches Attest nachgewiesen werden müssen. Nur für diese Fälle sind die Gebührennummern 13 e, f und g in den Bema eingefügt worden. Bei allen Patienten, die die genannten Kriterien nicht erfüllen, sind über den Erfassungsschein lediglich die üblichen Füllungen nach den Bema-Nrn. 13 a bis 13 d abzurechnen und die Differenz zu den gewünschten Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich ist privat zu berechnen. Da auf diesem Gebiet noch keine langen Erfahrungen, speziell was die Prüfungsausschüsse angeht, vorliegen, muss jedem Zahnarzt dringend ans Herz gelegt werden, darauf zu achten, dass er die Notwendigkeit derartiger Füllungen gegebenenfalls durch Vorlage einer Kopie der ärztlichen Bescheinigung auch noch nach Jahren nachweisen kann.

Aufbaufüllungen Werden Zähne, die überkront werden sollen, mit Füllungen versorgt, so sind diese Füllungen – wenn sie einflächig sind – unter der Nr. 13 a und wenn sie mehrflächig sind, unter der Nr. 13 b abzurechnen. Die Angabe der Flächen ist im vollen Umfang erforderlich. Eine Abrechnung nach den Nrn. 13 c und d scheidet auch dann aus, wenn es sich um drei-, vier- oder fünfflächige Füllungen handelt. Dabei ist es unerheblich, ob derartige Füllungen in derselben Sitzung wie die Präparation des Zahnes oder in einer vorhergehenden Sitzung erbracht wurden. Maßgeblich ist ausschließlich, ob zum Zeitpunkt der Füllung bereits bekannt ist, dass der betreffende Zahn überkront werden soll. Anders verhält sich die Sache, wenn eine Füllung, zum Beispiel ein umfangreicher Eckenaufbau, gelegt wird und sich im Nachhinein herausstellt, dass er entgegen der ursprünglichen Erwartung nicht hält. Bei der dann fälligen Überkronung des Zahnes zählt der erfolglose Eckenaufbau nicht als Aufbaufüllung, kann also unter der Nr. 13 d abgerechnet werden. Hierbei kommt es – ganz besonders unter dem Aspekt eines Prüfverfahrens – erstens auf eine strenge Indikationsstellung der Füllung und zweitens auf eine präzise und nachvollziehbare Dokumentation an.

Mehrere Füllungen an einem Zahn Mehrere Füllungen am selben Zahn können dann getrennt abgerechnet werden, wenn sie nicht zusammenhängen, das heißt wenn sich zwischen ihnen noch intakte Zahnsubstanz befindet. So ist es durchaus möglich, ein- und denselben Frontzahn mit zwei Eckenaufbauten zu versorgen und hierfür zweimal die Nr. 13 d abzurechnen. Sind die beiden Aufbauten allerdings miteinander verbunden, dann handelt es sich abrechnungstechnisch nur um einen einzigen Eckenaufbau, obwohl der behandlerische Aufwand bei der Füllungslegung möglicherweise erheblich höher ist als bei zwei getrennten Aufbauten.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Komposit-Füllungen im Seitenzahnbereich bei Kassenpatienten

Abrechnung aktuell

Grundsätzlich kann die Nr. 13 für eine Füllung mit jedem erprobten Füllungsmaterial abgerechnet werden. Dabei sind Maßnahmen wie die Lichthärtung und die Säure-ÄtzTechnik in der entsprechenden Füllungsposition enthalten; sie können also nicht gesondert berechnet werden. Auch die Unterfüllung, das Anlegen einer Matrize oder die Benutzung von anderen Hilfsmitteln, wie zum Beispiel Interdentalkeilen, und schließlich die Politur der Füllung gehören zum Leistungsumfang der Nr. 13. Die Lage der Füllung ist durch Angabe der Flächen auf dem Erfassungsschein zu kennzeichnen.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 13

Abrechnung aktuell

- 19 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 13

- 20 -

Abrechnung aktuell

Es kann – vor allem bei Kindern und Jugendlichen – auch durchaus sinnvoll sein, eine kleine okklusale Karies an einem Molaren mit zwei getrennten einflächigen Füllungen zu versorgen, um die zentrale Schmelzleiste nicht opfern zu müssen. Ebenso halten zwei separate zweiflächige approximale Füllungen an einem Milchzahn häufig besser als eine große drei- oder vierflächige. Auch in diesem Fall ist eine Getrenntabrechnung angebracht. Es muss in diesem Zusammenhang jedoch betont werden, dass gerade diese Mehrfachabrechnung von Füllungen am selben Zahn häufig Anlass zu Prüfverfahren ist, da hier doch leicht der Verdacht einer Kollision mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot besteht. Nur wenn ein Zahnarzt anhand seiner Aufzeichnungen zweifelsfrei belegen kann, dass in einem speziellen Fall mehrere Einzelfüllungen zahnmedizinisch sinnvoller waren als eine große, wird er bei einer solchen Prüfung bestehen können.

Politur von Füllungen Die Politur einer Füllung gehört auch dann zum Leistungsinhalt der Bema-Nr. 13, wenn sie in einer getrennten Sitzung erfolgt. Dabei muss kritisch angemerkt werden, dass die Füllungspolitur – zumindest bei Amalgamfüllungen – aus zahnmedizinischer Sicht unbedingt zur Füllung dazugehört. In Prüfverfahren kann es durchaus Schwierigkeiten geben, wenn die ausdrücklich im Leistungstext der Nr. 13 aufgeführte Politur nie durchgeführt wird. Eine exakte Aufzeichnung ist auch hier wieder von ausschlaggebender Bedeutung, das heißt es sollte aus dem Krankenblatt auch hervorgehen, warum im Einzelfall eine Politur nicht durchgeführt wurde. Müssen alte Füllungen nach Jahren erneut poliert werden, da sie sich unter dem Einfluss der Mundverhältnisse verändert haben und die Qualität der Oberfläche sowie der Randschluss nicht mehr optimal sind, so können diese Polituren unter der Nr. 106 (sK) abgerechnet werden, allerdings mit der Maßgabe, dass hier die Berechnung – unabhängig von der Anzahl der durchgeführten Polituren – nur einmal pro Sitzung erfolgen kann.

Gewährleistungsfrist Nach Paragraph 135 Absatz 4 SGB V muss der Zahnarzt für Füllungen eine zweijährige Gewähr übernehmen. Bricht die Füllung innerhalb dieser zwei Jahre heraus und muss ganz oder teilweise erneuert werden, so darf dies nicht erneut berechnet werden. Hiervon gibt es jedoch Ausnahmen, nämlich bei 1. Milchzahnfüllungen 2. Zahnhalsfüllungen 3. mehr als dreiflächige Füllungen 4. Eckenaufbauten im Frontzahnbereich 5. Füllungen, die durch besondere Umstände (zum Beispiel Bruxismus) einer besonderen Belastung ausgesetzt sind. In all diesen Fällen kann eine Wiederholungsfüllung auch innerhalb des Zwei-JahresZeitraums erneut abgerechnet werden. Aus der Sicht der Prüfungsausschüsse ist hier anzumerken, dass bei einer auffällig hohen Anzahl derartiger Wiederholungsfüllungen dem betreffenden Zahnarzt möglicherweise mangelhafte Sorgfalt, unzureichende Indikationsstellung oder ein anderes Verschulden vorgeworfen werden kann, welches unter Umständen zu Regressen führen kann.

Fallbeispiel Ein Zahnarzt ging auffallend häufig wie folgt vor: Bei umfangreichen kariösen Defekten, bei denen der betreffende Zahn überkront werden sollte, versorgte er diesen zu-

Nach Überprüfung einer Vielzahl von Einzelfällen wies der Ausschuss dem Zahnarzt jedoch nach, dass derartige Fälle weitaus in der Unterzahl waren, und verhängte einen Regress in Form einer Umwandlung der gesamten großflächigen Füllungen auf die Basis der Aufbaufüllungen nach Bema-Nr. 13 b.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 16 (St) 16 (St) Stiftverankerung einer Füllung (zusätzlich zu den Nrn. 13 c, d), je Zahn einschl. Materialkosten

Grundsätzliches Die Bema-Nr. 16 wird für die parapulpäre oder intrakanaläre Stiftverankerung einer Füllung abgerechnet, allerdings nur dann, wenn es sich um eine drei- oder eine mehr als dreiflächige Füllung handelt. Die Abrechnung ist nur einmal pro Zahn möglich, unabhängig von der Anzahl der auf diese Weise verankerten Füllungen oder der verwendeten Stifte. Das bedeutet, dass die Nr. 16 auch dann nur einmal abgerechnet werden kann, wenn an ein- und demselben Zahn mehrere Füllungen, zum Beispiel zwei getrennte Eckenaufbauten, mit Stiften befestigt werden und auch dann, wenn – was häufig vorkommt – mehrere Stifte verwendet werden. Die Materialkosten der Stifte sind in der Gebühr enthalten und nicht gesondert berechenbar. Werden kleinere – also ein- und zweiflächige – Füllungen mit Stiften verankert, so scheidet die Berechnung der Nr. 16 aus; in diesem Fall können jedoch die Materialkosten der verwendeten Stifte in voller Höhe berechnet werden. Diese Materialkosten sind auf dem Erfassungsschein unter der Ordnungszahl 6001 in Pfennigen anzugeben. Da Aufbaufüllungen, also plastische Füllungen vor der Überkronung eines Zahnes, unabhängig von der Anzahl der Flächen höchstens als Nr. 13 b (F 2) abgerechnet werden können, scheidet bei ihnen die Abrechnung der Nr. 16 aus. Die Berechnung eines Honorars für die Stiftverankerung von Aufbaufüllungen ist also grundsätzlich nicht möglich; nur die Materialkosten der verwendeten Stifte können berechnet werden.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Gegen dieses Verfahren erhob der Prüfungsausschuss keinerlei Einwände. Es wurde jedoch gerügt, dass der Zahnarzt all diese Füllungen, bei denen er die Überkronung des Zahnes doch schon geplant habe, nicht als Aufbaufüllungen nach der Nr. 13 b, sondern als definitive Füllungen abgerechnet hatte. Der Zahnarzt führte zu seiner Verteidigung aus, er halte die Wartezeit zwischen Füllungslegung und Überkronung ja gerade deswegen ein, weil er anfänglich eben noch nicht sicher wisse, ob der Zahn tatsächlich überkronungswürdig sei. Es komme durchaus vor, dass die GlasionomerFüllung über mehrere Monate, ja zum Teil über Jahre liegen bleibe, eben solange, wie die Überkronung des Zahnes zweifelhaft sei.

Abrechnung aktuell

nächst mit einer Glasionomer-Füllung, oft im Zusammenhang mit einer Überkappung der Pulpa. Nach einer mehr oder weniger langen Wartezeit – im Durchschnitt nach drei Wochen – überprüfte er die Vitalität des Zahnes und fertigte in der Regel auch eine Röntgenaufnahme an. Nur wenn sich hierbei keine ausschließenden Gesichtspunkte ergaben, wurde der Zahn überkront.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 16 (St)

Abrechnung aktuell

- 21 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 16 (St)

- 22 -

Abrechnung aktuell

Berechnung der Materialkosten In Prüfverfahren fällt die zum Teil beachtliche Diskrepanz der für einen einzelnen Stift berechneten Materialkosten auf. Nun gibt es ja eine Vielzahl von unterschiedlichen Stift- und Schraubensystemen und damit auch eine große Spanne von Preisen. Dennoch werden auch für ein- und dasselbe Stiftsystem höchst unterschiedliche Materialkosten berechnet. Korrekt erfolgt die Ermittlung der berechenbaren Materialselbstkosten gemäß Bestimmung Nr. 4 zur Anlage A des BMV-Z folgendermaßen: Nettoeinzelpreis von Schraube bzw. Stift laut Lieferantenrechnung (ohne benötigte Instrumente!) + Mehrwertsteuer + eventueller Verschnitt Materialselbstkostenpreis

Unterschied zur Bema-Nr. 18 (Stift- oder Schraubenaufbau) Die Leistung nach Bema-Nr. 16 umfasst neben der parapulpären auch die intrakanaläre Füllungsverankerung, also die Befestigung einer ausgedehnten Füllung durch einen in den abgefüllten Wurzelkanal eingebrachten Stift. Damit besteht hier hinsichtlich der Ausführung kaum ein Unterschied zum Einbringen einer Schraube vor der Überkronung, die nach Nr. 18 über den Heil- und Kostenplan abzurechnen ist. Der Unterschied liegt in der geplanten weiteren Versorgung des Zahnes. Ist die Füllung als Dauerlösung vorgesehen, soll also die Stiftverankerung dem besseren Halt einer definitiven ausgedehnten Füllung dienen, so ist die Einbringung des Stiftes in den Wurzelkanal als Nr. 16 abzurechnen. Dies hat zur Konsequenz, dass dann auch die möglicherweise nicht unbeträchtlichen Materialkosten mit der Gebühr abgegolten sind. Da die Nr. 16 nur mit 20 Punkten bewertet ist, reicht das auf diese Weise erwirtschaftete Honorar oft gerade aus, die Materialkosten abzudecken, das heißt, der Zahnarzt erbringt die Leistung praktisch umsonst. Die Füllung selbst kann dabei natürlich in voller Höhe berechnet werden. Wird ein Stift in den Wurzelkanal eines stark defekten Zahnes geschraubt, damit nach Umkleidung mit einem plastischen Material genügend Substanz zur Überkronung des Zahnes vorhanden ist, so erfüllt diese Maßnahme den Leistungsinhalt eines Schraubenaufbaus, also kann über den Heil- und Kostenplan die Bema-Nr. 18 abgerechnet werden. Eine zusätzliche Berechnung der Umkleidung der Schraube ist dann nicht möglich, jedoch können die Kosten der verwendeten Schraube zusätzlich zur Nr. 18 berechnet werden.

Beispiele zur Berechnung der Nr. 16 Behandlung

Bema-Nrn.

Eckenaufbau an einem Frontzahn mit 1 parapulpären Stift

Nr. 13 d + 1 x Nr. 16 (keine Materialkosten)

Eckenaufbau an einem Frontzahn mit 3 parapulpären Stiften

Nr. 13 d + 1 x Nr. 16 (keine Materialkosten)

2 Eckenaufbauten an demselben Frontzahn, jeweils mit 2 Stiften verankert

2 x Nr. 13 d + 1 x Nr. 16 (keine Materialkosten)

Einflächige Zahnhalsfüllung mit 1 parapulpären Stift

Nr. 13 a + Materialkosten für 1 Stift (keine Nr. 16)

Vierflächige Aufbaufüllung mit 3 parapulpären Stiften

Nr. 13 b + Materialkosten für 3 Stifte (keine Nr. 16)

wie er die hohen Materialkosten pro Stift ermittelt hatte, welches der unterschiedlichen Systeme er im Einzelfall verwendet hatte und welcher grundsätzlicher Indikationsbereich der diversen Stifttypen gegeben war. In nahezu allen Fällen ging aus seinen höchst knapp gehaltenen Aufzeichnungen nicht einmal hervor, wie viele Stifte er jeweils verwendet hatte. Die Karteikarte enthielt lediglich den Vermerk „St“. Auf intensivere Befragung gab der Zahnarzt zu, sich in den Abrechnungsbestimmungen nicht so genau auszukennen und daher seiner Helferin, die die Leistungen in den Praxiscomputer eingebe, überlasse, die Berechnung der Stiftkosten korrekt durchzuführen. Es handele sich dabei um eine erfahrene Mitarbeiterin, die durchaus in der Lage sei, abzuschätzen, wie viele Stifte man jeweils benötige, und im übrigen gleiche sich eine möglicherweise erfolgte Zuvielberechnung in einem Fall mit einer zu geringen Berechnung in einem anderen Fall ja wieder aus. Es dürfte klar sein, dass der Prüfungsausschuss dieser Argumentation nicht folgte. Es wurde nicht nur ein Regress verhängt, sondern auf Grund der ungewöhnlich spärlichen und lückenhaften Aufzeichnungen wurde das Prüfverfahren auch auf andere Bereiche der Praxistätigkeit und Abrechnung ausgedehnt.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Nr. 23 (EKr) 23 (EKr) Entfernen einer Krone bzw. eines Brückenankers oder eines abgebrochenen Wurzelstiftes bzw. das Abtrennen eines Brückengliedes oder Steges, je Trennstelle

Grundsätzliches In der zahnärztlichen Praxis kommt es nicht selten vor, dass Kronen oder festsitzender Zahnersatz aus dem Mund des Patienten entfernt werden müssen, sei es im Rahmen einer prothetischen Neuversorgung oder weil ein überkronter Zahn oder ein Brückenpfeiler zu extrahieren ist. Ebenso müssen gelegentlich Stege durchtrennt werden, weil einer der Stegpfeiler nicht mehr erhaltungswürdig ist. Schließlich hat der Zahnarzt es auch hin und wieder mit einem Wurzelstift zu tun, der, weil er abgebrochen ist, entfernt werden muss. All diese Leistungen werden unter der Bema-Nr. 23 abgerechnet. Dabei besteht – das zeigt sich in Prüfverfahren immer wieder – zum Teil erhebliche Unkenntnis über die genauen Abrechnungsbestimmungen und vor allem über die Anzahl der jeweils abrechenbaren Leistungen. Da aus den Eintragungen auf dem Erfassungsschein nicht hervorgeht, ob es sich bei der abgerechneten Nr. 23 um das Entfernen einer Krone, eines Brückenankers, das Durchtrennen eines Steges oder das Entfernen eines Wurzelstifts handelt, ist eine schlüssige und nachvollziehbare Eintragung in der Karteikarte bei dieser Abrechnungsposition ganz besonders wichtig.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Auch bei der Abrechnung der Nr. 16 spielt eine detaillierte Aufzeichnung in Prüfverfahren die entscheidende Rolle. Das musste auch ein Zahnarzt erkennen, der durch außerordentlich häufige Berechnung von Materialkosten für Stifte und vor allem durch extrem hohe Preise der berechneten Stifte aufgefallen war. Dabei erschien die Tatsache merkwürdig, dass die berechneten Gesamtstiftkosten pro Fall sich nicht so dividieren ließen, dass ein einheitlicher Preis pro Stift zu ermitteln war. Vor dem Prüfungsausschuss gab der Zahnarzt an, mit mehreren unterschiedlichen Stiftsystemen zu arbeiten. Er konnte jedoch keine Angaben darüber machen,

Abrechnung aktuell

Fallbeispiel

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 23 (EKr)

Abrechnung aktuell

- 23 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 23 (EKr)

- 24 -

Abrechnung aktuell

Entfernen von Kronen Müssen Kronen aus dem Mund entfernt werden, so ist die Nr. 23 entsprechend der Anzahl der entfernten Kronen abrechenbar. Dabei spielt die Art der Entfernung keine Rolle. Auch wenn bei verblockten Kronen neben dem Aufschlitzen der Kronen eine zusätzliche Trennung der einzelnen Kronen erforderlich ist, darf die Anzahl der abgerechneten Ekr die Anzahl der entfernten Kronen nicht übersteigen. Dabei gibt es allerdings eine Ausnahme: Verbleiben Kronen im Mund, die mit den entfernten Kronen verblockt waren, so kann für die Trennstelle zu diesen verbleibenden Kronen die EKr einmal zusätzlich abgerechnet werden. Beispiel: Von vier verblockten Kronen auf den Zähnen 12, 11, 21 und 22 sollen die beiden mittleren Kronen entfernt und erneuert werden. Hier ist für das Abnehmen der beiden Kronen die Nr. 23 je einmal abrechenbar. Zusätzlich kann die Ekr für die beiden Trennstellen zu den verbliebenen Kronen 12 und 22 je einmal angesetzt werden, so dass die Nr. 23 in diesem Fall insgesamt viermal abrechenbar ist.

Kronenentfernung vor Extraktion Wird ein überkronter Zahn extrahiert, so kann die Zahnentfernung normalerweise problemlos zusammen mit der Krone erfolgen. Die Ekr ist in diesem Fall auch dann nicht abrechenbar, wenn sich die Krone bei der Extraktion von dem Zahn löst. Muss die Krone allerdings entfernt werden, um die Erhaltungswürdigkeit eines Zahnes überhaupt erst beurteilen zu können, so kann die Nr. 23 zusätzlich zur Extraktion berechnet werden. In einem solchen Fall kommt wieder einmal einer präzisen und nachvollziehbaren Dokumentation größte Bedeutung zu, da der Zahnarzt in der Lage sein muss, in einem möglichen Prüfverfahren stichhaltig darzulegen, warum die Kronenentfernung vor der Extraktion unumgänglich war.

Entfernung von Brücken Wird eine Brücke entfernt, so gilt wie bei Kronen die Regel: Die Ekr kann entsprechend der Anzahl der entfernten Brückenanker abgerechnet werden. Dabei ist die tatsächliche Anzahl der Trennstellen unmaßgeblich. Wird beispielsweise eine Brücke mit den Pfeilerzähnen 17, 15 und 13 entfernt, so müssen nicht selten neben der Aufschlitzung der drei Kronen die Brückenkörper zusätzlich im Bereich 16 und 14 durchtrennt werden, was bei kompakten Brückengliedern außerordentlich mühsam und zeitaufwendig sein kann. Trotzdem kann die Nr. 23 in diesem Fall nur dreimal berechnet werden. Auch hier gilt allerdings die Ausnahme, dass notwendige Trennstellen zu im Mund verbleibenden Brückenteilen gesondert berechenbar sind. Dazu zwei Beispiele: Von der Brücke 17 - 15 - 13 werden die Kronen auf den Zähnen 17 und 15 entfernt, während die Krone auf 13 belassen wird. Hier ist die Nr. 23 dreimal berechenbar: zweimal für die Entfernung der beiden Kronen 17 und 15 und einmal für die Abtrennung des Brückengliedes 14 distal von 13. Aus der Brücke 47 - 44 sollen die Brückenglieder 45 und 46 herausgetrennt werden, weil unter ihnen eine Radix relicta operativ entfernt werden muss. Hier ist die Ekr zweimal berechenbar, nämlich je einmal für die Trennstellen zu den Pfeilerkronen 44 und 47.

Durchtrennen von Stegen Müssen Stege durchtrennt werden, so ist die Nr. 23 einmal pro notwendige Trennstelle abrechenbar. Wird also beispielsweise ein Steg zwischen den beiden Zähnen 33 und 43 entfernt, wobei die beiden Kronen belassen werden, so ist hierfür die Ekr zweimal abrechenbar, da der Steg ja jeweils mesial von 33 und 43 durchtrennt werden

Entfernung von Geschieben Müssen extrakoronal angebrachte Geschiebematrizen oder -patrizen entfernt werden, so kann auch hierfür die Nr. 23 einmal pro entferntes Geschiebeteil berechnet werden. Dies ist zwar in der Leistungsbeschreibung zur Nr. 23 nicht expressis verbis aufgeführt, jedoch ergibt es sich aus dem zeitanalogen Aufwand. Auch hier muss natürlich – das kann gar nicht oft genug betont werden – eine einwandfreie Dokumentation in der Karteikarte erfolgen, aus der der Grund für die Geschiebeentfernung und die Art der Durchführung schlüssig hervorgehen.

Entfernen von provisorischen Kronen oder Brücken In Ausnahmefällen müssen provisorische Kronen oder Brücken auch einmal fest einzementiert werden und für längere Zeit im Mund verbleiben. Dies kann zum Beispiel der Fall sein, wenn bei einem Jugendlichen ein frakturierter Frontzahn nur provisorisch überkront wird, um die endgültige Überkronung erst nach Abschluss der Gebissentwicklung vorzunehmen, oder wenn Zahnpräparation und Extraktion von Zähnen in einer Sitzung durchgeführt werden und zur Überbrückung der Abheilungszeit ein Langzeitprovisorium eingegliedert wird. Muss ein solches fest einzementiertes Provisorium entfernt werden, so unterscheidet sich der Arbeitsaufwand nur unwesentlich von der Entfernung einer definitiven Krone. Deshalb kann in solchen Ausnahmefällen auch hier die Nr. 23 einmal pro entfernte Krone berechnet werden.

Fallbeispiel Wie wichtig gerade im Zusammenhang mit der Nr. 23 die ausführliche und nachvollziehbare Dokumentation ist, zeigt der Fall einer Zahnärztin, die möglicherweise vollkommen korrekt abgerechnet hatte, aber vor dem Prüfungsausschuss nicht in der Lage war, ihre Abrechnung anhand ihrer Karteiaufzeichnungen schlüssig zu erläutern, und deren Abrechnung daher teilweise in Regress genommen wurde. Sie hatte in zahlreichen Fällen die Ekr in einem Gebiet öfter abgerechnet, konnte jedoch in nahezu keinem einzigen Fall die Mehrfachabrechnung eindeutig begründen. Es blieb unklar, ob es sich dabei um notwendige Kronenentfernungen vor Extraktionen gehandelt hatte oder ob die Mehrfachberechnung wegen zusätzlich notwendiger Trennstellen zu im Mund verbliebenen Anteilen von Zahnersatzkonstruktionen erfolgt war. In den Karteiunterlagen fand sich nur der Vermerk „Ekr“ mit der jeweils berechneten Anzahl, jedoch eine nachvollziehbare Begründung für die Abrechnung war nur in

Abrechnung Abrechnung aktuell

Dass die Nr. 23 auch für das – häufig sehr mühsame – Entfernen von frakturierten Wurzelstiften berechenbar ist, ist erstaunlicherweise vielen Zahnärzten nicht bekannt. Dabei kommt es bisweilen vor, dass eine Krone entfernt werden muss, die mit einem Stift- oder Schraubenaufbau im Wurzelkanal verankert ist, weil eben dieser Stift abgebrochen ist. Hierbei ergibt sich für den Zahnarzt häufig die Notwendigkeit, zunächst die Krone abzunehmen und anschließend den defekten Stift aus dem Wurzelkanal zu entfernen. In einem solchen Fall ist die Nr. 23 bei ein- und demselben Zahn zweimal berechenbar, einmal für die Kronen- und einmal für die Stiftentfernung. Dass die Indikation für diese Maßnahme und der Behandlungsablauf gerade in einem solchen eher seltenen Fall präzise aufgezeichnet werden müssen, versteht sich wohl von selbst.

Abrechnung aktuell

Entfernen von abgebrochenen Wurzelstiften

Abrechnung aktuell

muss. Wird jedoch bei der gleichen Konstruktion der Zahn 43 extrahiert, so ist, da der Zahn problemlos mitsamt Krone und anhängendem Stegteil entfernt werden kann, nur eine einzige Durchtrennung des Steges erforderlich, und die Nr. 23 kann dementsprechend nur einmal berechnet werden.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 23 (EKr)

Abrechnung aktuell

- 25 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 10 (üZ)

- 26 -

Abrechnung aktuell

wenigen Einzelfällen zu finden. Dabei stellte es sich als fatal heraus, dass auch aus den erhobenen 01-Befunden nicht hervorging, welche Kronen bzw. Brücken überhaupt vorhanden waren. Deshalb ist dringend zu empfehlen, bei allen erhobenen 01-Befunden einzutragen, welche Zähne überkront bzw. überbrückt sind, auch wenn dies genau genommen nicht vorgeschrieben ist.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Behandlung überempfindlicher Zahnflächen (üZ) 10 (üZ)

Behandlung überempfindlicher Zahnflächen, für jede Sitzung

Grundsätzliches Die Behandlung hypersensibler Zahnflächen scheint eine Maßnahme zu sein, über die abrechnungsmäßig nicht viel zu sagen ist. Doch zeigt sich, dass sie relativ häufig Gegenstand von Prüfverfahren ist. Das liegt vor allem daran, dass gerade bei dieser Gebührennummer extreme Unterschiede in der Häufigkeit der Abrechnung festzustellen sind. Manche Zahnärzte führen hier lange Behandlungsserien mit mehr als zehn Sitzungen durch, während andere es bei einer einzigen Behandlung in der Praxis bewenden lassen und ihren Patienten vorzugsweise Mittel zur häuslichen Anwendung verschreiben. Zu warnen ist in diesem Zusammenhang ganz besonders vor langen Behandlungsserien, die von einer Helferin durchgeführt werden. Die Bema-Nr. 10 kann nur einmal pro Sitzung abgerechnet werden. Dabei sollten im Sinne einer wirtschaftlichen Behandlungsweise alle Zähne behandelt werden, bei denen dies erforderlich ist. Eine quadranten- oder kieferweise Behandlung muss als unwirtschaftlich abgelehnt werden. Besonders wichtig im Hinblick auf ein Prüfverfahren ist es, dass vor der Diagnose „hypersensible Zahnhälse“ sinnvolle diagnostische Maßnahmen ergriffen werden, die eine andere Ursache der vorhandenen Beschwerden des Patienten ausschließen. Zuerst zu versuchen, Schmerzen durch Einpinselung eines Zahnes mit einem fluoridhaltigen Gel zu bekämpfen und erst im Falle eines Misserfolges nach möglichen anderen Ursachen der Beschwerden zu suchen, muss geradezu als Kunstfehler bewertet werden.

Berechnung mit anderen Maßnahmen Die Bema-Nr. 10 wird relativ häufig – das hat sich in etlichen Prüfverfahren gezeigt – falsch abgerechnet. So setzt die Behandlung überempfindlicher Zahnflächen natürlich voraus, dass derartige Zahnflächen auch vorhanden sind. Keinesfalls darf hier eine prophylaktische Behandlung abgerechnet werden (zum Beispiel im Rahmen einer PARBehandlung, bei der anschließend die Zahnhälse weiter frei liegen werden als vorher). Auch die kariesprophylaktische Fluoridierung bei Erwachsenen, die die Altersgrenze für IP-Leistungen überschritten haben, erfüllt nicht den Leistungsinhalt der Bema-Nr. 10. Zulässig ist die Abrechnung jedoch im Anschluss an zahnärztliche Maßnahmen, die erst zu der Hypersensibilität geführt haben. So kann die Behandlung überempfindlicher Zahnflächen gegebenenfalls nach Einschleifmaßnahmen ebenso erforderlich

Die häufigsten Beanstandungen bei der „Cp“ und der „P“ 25 (Cp) Indirekte Überkappung zur Erhaltung der gefährdeten Pulpa, ggf. einschließlich des provisorischen oder temporären Verschlusses der Kavität 26 (P)

Direkte Überkappung zur Erhaltung der freiliegenden Pulpa, ggf. einschließlich des temporären Verschlusses der Kavität

Grundsätzliches Indirekte oder direkte Überkappungen, also das Aufbringen eines Medikamentes auf eine dünne Dentinschicht über der Pulpa oder auf die artifiziell punktförmig eröffnete Pulpa, sind Maßnahmen, mit der eine durch eine profunde Karies bedrohte Pulpa vital erhalten werden soll. Sie sind also immer dann angezeigt, wenn Devitalisation oder gar Extraktion eines tief kariösen Zahnes vermieden werden und statt dessen eine Ausheilung eventuell bestehender entzündlicher Reaktionen der Pulpa und die Bildung von Sekundärdentin erreicht werden sollen. Eine indirekte Überkappung kann also nicht – und dies ist im Zusammenhang mit Prüfverfahren durchaus wichtig – für jede prophylaktische Maßnahme zur Vitalerhaltung bei tieferen kariösen Defekten angesetzt werden; vielmehr verlangen die Abrechnungsbestimmungen des Bema, dass sie nur dann berechnet wird, wenn sie hierzu die allein mögliche Maßnahme darstellt. Die „Cp“ kann ebenfalls nicht anstelle eines provisorischen Verschlusses abgerechnet werden, wenn die Kavitätenpräparation auf mehrere Sitzungen verteilt wird. Abrechenbar ist eine Überkappung – dies spielt vor allem für die indirekte Form eine Rolle – einmal pro Kavität, also nicht pro Zahn. Das bedeutet, dass sie bei Maßnahmen an zwei getrennten Kavitäten an ein- und demselben Zahn zweimal abgerechnet werden kann. In Ausnahmefällen kann die „Cp“ für die gleiche Kavität auch mehrfach berechnet werden. Dies ist vor allem dann möglich, wenn die Wahrscheinlichkeit besteht, dass pulpitische Beschwerden, die sich nach einer indirekten Überkappung zwar gebessert haben, aber in leichterer Form noch immer bestehen, durch eine nochmalige Überkappung zum Verschwinden gebracht werden können. Wird der Zahn nach einer Überkappung nicht sofort definitiv, sondern nur temporär verschlossen, weil der Erfolg der Maßnahme vor einer Weiterbehandlung abgewartet

Abrechnung Abrechnung aktuell

Bei einem Zahnarzt wurde ein Prüfverfahren eingeleitet, weil er die Bema-Nr. 10 mehr als viermal so oft abrechnete wie der Durchschnitt der Kollegen. Dabei fiel auf, dass häufig lange Behandlungsserien – und das auch noch von einer Helferin! – durchgeführt wurden, die nicht zum Erfolg führten, so dass anschließend endodontische Maßnahmen oder Zahnextraktionen erforderlich wurden. Dem Zahnarzt gelang es nicht, zu widerlegen, dass seine Diagnostik unzureichend war. Den Einwand, dass er die Patienten nicht gleich mit „aufwendigen Maßnahmen überfallen wolle“ und dass eine üZBehandlung schließlich die Möglichkeit weiterer therapeutischer Schritte nicht verbaue, ließ der Prüfungsausschuss nicht gelten. Der weitaus größte Teil der abgerechneten Nr. 10 fiel daher einer Kürzung zum Opfer.

Abrechnung aktuell

Fallbeispiel

Abrechnung aktuell

werden wie nach dem Beschleifen von Zähnen für Kronen. Es kommt hierbei, wie ja auch bei vielen anderen Maßnahmen, immer darauf an, dass es sich nicht um routinemäßige Verrichtungen, sondern um im Einzelfall sinnvolle Maßnahmen handelt.

Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 25/26 (Cp/P)

Abrechnung aktuell

- 27 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 25/26 (Cp/P)

- 28 -

Abrechnung aktuell

werden soll, so ist dieser Verschluss Teil der Leistungserbringung und nicht gesondert als „pV“ abrechenbar. Der Zahnarzt muss dabei im Einzelfall entscheiden, ob er Überkappung und definitive Füllung zeitlich trennt oder nicht.

Berechnung der Überkappung bei Erfolglosigkeit Wichtig ist, dass der Erfolg jeder Überkappung durch Vitalitätsproben – gegebenenfalls auch mehrfach – überprüft wird. Stellt sich heraus, dass sich die Ausbreitung einer Pulpitis entgegen der Erwartung doch nicht hat verhindern lassen oder dass die Pulpa nekrotisch geworden ist, so ist die erfolglose Überkappung zusätzlich zu den folgenden Maßnahmen wie Vitalexstirpation, Gangränbehandlung oder auch Extraktion abrechenbar, denn grundsätzlich können auch Behandlungsschritte, die sich im Nachhinein als erfolglos erwiesen haben, abgerechnet werden. Hierbei ist im Hinblick auf ein eventuelles Prüfverfahren jedoch auf eine strenge Indikationsstellung und – dies ist entscheidend – auf eine umfangreiche und nachvollziehbare Dokumentation zu achten. Gerade im Fall der Abrechnung einer erfolglosen Überkappung ist es wichtig, dass der Zahnarzt darlegen kann, warum er die Vitalerhaltung des Zahnes für möglich gehalten hat.

Überkappung von Milchzähnen Obwohl es zur indirekten und direkten Überkappung von Milchzahnpulpen viele wissenschaftliche Untersuchungen gibt, in denen diese skeptisch beurteilt wird, kann die „Cp“ oder „P“ auch bei Milchzähnen abgerechnet werden, wenn durch sie allein die Vitalerhaltung des Zahnes zu erwarten ist und der Zahn erhaltungswürdig erscheint. Die Indikation ist hier jedoch wesentlich strenger zu stellen als bei bleibenden Zähnen.

Berechnung einer indirekten vor einer direkten Überkappung oder vor einer Vitalamputation Dass eine indirekte Überkappung an einer Kavität nicht mit einer direkten Überkappung oder einer Vitalamputation in der gleichen Sitzung berechenbar ist, dürfte ein leuchten. Anders ist die Situation, wenn sich die „Cp“-Behandlung als erfolglos erwiesen hat. Hier kann natürlich eine Vitalamputation folgen, in Ausnahmefällen ist aber auch einmal eine direkte Überkappung in einer Folgesitzung möglich, wenn versucht wird, den Zahn durch noch weitergehendes Abtragen kariös erweichten Dentins unbedingt vital zu erhalten und dabei ein Pulpenhorn eröffnet wird. Aus der Sicht der Prüfungsausschüsse muss jedoch vor dieser Vorgehensweise gewarnt werden, da sie wissenschaftlich umstritten ist und sich in der Praxis in der Mehrzahl der Fälle als fruchtlos erweist. In Prüfentscheidungen werden nämlich bevorzugt wissenschaftliche Kriterien für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit und der damit möglicherweise verbundenen Nichtanerkennung einer Maßnahme herangezogen.

Fallbeispiel Da die Abrechnung von Überkappungsmaßnahmen besonders häufig Gegenstand von Prüfverfahren ist, ließen sich hier zahlreiche Fälle anführen. Exemplarisch sei ein Zahnarzt erwähnt, der durch die extreme Häufigkeit von durchgeführten indirekten Überkappungen aufgefallen war. Er erklärte vor dem Prüfungsausschuss, er führe grundsätzlich bei jeder Behandlung einer tiefer ins Dentin vorgedrungenen Karies eine indirekte Überkappung durch, um so einer Pulpitis vorzubeugen oder bereits vorhandene latente Entzündungserscheinungen zu beseitigen. Er wies darauf hin, dass die überwiegende Mehrzahl der Überkappungen erfolgreich verlaufen sei. Dies wurde zwar anerkannt, ihm wurde jedoch entgegengehalten, dass es ja geradezu selbstverständlich sei, dass prophylaktisch durchgeführte Überkappungen eine gerin-

27 (VitA)

Amputation und Versorgung der vitalen Pulpa einschließlich des temporären Verschlusses der Kavität

Grundsätzliches Die Vitalamputation, also die Entfernung der vitalen Kronenpulpa und Überkappung der Wurzelpulpa, ist ein Verfahren, das in der Praxis wenig angewandt wird und dementsprechend auch bei Prüfverfahren keine große Rolle spielt. Jeder Zahnarzt weiß, dass sich der Ausbreitungszustand einer Pulpitis klinisch kaum beurteilen lässt, so dass es immer riskant ist, bei einer irreversiblen Pulpaentzündung nur den Kronenanteil der Pulpa zu entfernen. Dennoch gibt es Indikationen für die Vitalamputation, und zwar einerseits eine artifiziell eröffnete Pulpa, bei der die Öffnungsstelle für eine direkte Überkappung zu groß ist, und andererseits – gewissermaßen als klassische Indikation – das Frontzahntrauma bei noch nicht abgeschlossenem Wurzelwachstum. Wie alle anderen endodontischen Verfahren erfordert auch die Vitalamputation eine strenge Indikationsstellung und eine nachvollziehbare Dokumentation, aus der eben diese Indikation, das angewandte Verfahren und die verwendeten Materialien sowie Medikamente eindeutig hervorgehen. Wenn auch der Erfolg einer Maßnahme grundsätzlich kein Kriterium für die Abrechenbarkeit ist, so muss doch im Hinblick auf Prüfverfahren festgestellt werden, dass ein Behandlungsverfahren nur dann als sinnvoll anerkannt werden kann, wenn es in der Mehrzahl der Fälle zum Erfolg führt. Daher sollte das Behandlungsergebnis unbedingt durch periodische und exakt dokumentierte Vitalitätsprüfungen verifiziert werden.

Berechenbarkeit von Maßnahmen neben der Vitalamputation? Selbstverständlich ist zur Vitalamputation eine Anästhesie erforderlich, so dass die Nr. 40 (I) bzw. die Nr. 41 a (L 1) abgerechnet werden können. Ebenso kommt die Nr. 12 (bMF) als begleitende Maßnahme infrage, und zwar vor allem für das Legen von Kofferdam, das bei der Vitalamputation deshalb außerordentlich sinnvoll ist, weil nur so der Speichelzutritt und damit die Überschwemmung der offenen Pulpa mit Keimen sicher vermieden werden kann. Eine definitive Füllung ist sofort im Anschluss an die Vitalamputation berechenbar, da sich die Ansicht durchgesetzt hat, dass die Maßnahme um so erfolgreicher ist, je dichter der Kavitätenabschluss ist. Dies bedeutet auch, dass im Fall des Nichterfolgs, wenn zum Beispiel später eine Vitalexstirpation durchgeführt werden muss, erneut eine Abschlussfüllung abrechenbar ist.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 27 (VitA)

Abrechnung aktuell

gere Misserfolgsquote aufwiesen als solche, die als letzte Möglichkeit zur Vitalerhaltung der Pulpa durchgeführt würden. Außerdem ließ sich statistisch nachweisen, dass prozentual zur Zahl der abgerechneten Fälle weder weniger Wurzelkanalbehandlungen noch Extraktionen abgerechnet wurden als beim Durchschnitt der abrechnenden Zahnärzte. Auch die mangelhafte Dokumentation, aus der die Indikation zur Überkappung in keinem einzigen Fall zwingend hervorging, wurde ihm vorgehalten. Das Verfahren endete damit, dass der Prüfungsausschuss einen nicht unerheblichen Regress bezüglich der abgerechneten „Cp“-Behandlungen verhängte.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 27 (VitA)

Abrechnung aktuell

- 29 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 28 (VitE)

- 30 -

Abrechnung aktuell

Hingegen sind die Nrn. 25 (Cp) und 26 (P) in der gleichen Sitzung nicht berechenbar. Es sind jedoch durchaus Fälle denkbar, wo nach erfolgloser Überkappung in einer folgenden Sitzung versucht wird, den Zahn durch eine Vitalamputation vital zu erhalten.

Vitalamputation bei Milchzähnen Der Bema sieht keinerlei Einschränkungen hinsichtlich der Zähne vor, an denen eine „VitA“ abrechenbar ist. Das bedeutet, dass die Maßnahme in Ausnahmefällen auch an Milchzähnen abgerechnet werden kann. Hier ist natürlich die strenge Indikationsstellung ganz besonders wichtig.

Fallbeispiel Bei einer Zahnärztin erfolgte eine Überprüfung der abgerechneten endodontischen Maßnahmen, mit denen sie weit über dem KZV-Durchschnitt lag. Hierbei kamen auch die durchgeführten Vitalamputationen zur Sprache, wobei der Ausschussvorsitzende zugab, dass diese im Verhältnis zur abgerechneten Fallzahl keinesfalls übermäßig häufig waren und dass eine Orientierung am Durchschnitt wenig aussagekräftig ist, da viele Zahnärzte die Position „VitA“ überhaupt nicht abrechnen. Die Zahnärztin konnte anhand ihrer exakten Aufzeichnung die Überlegungen, die zum Entschluss geführt hatten, eine Vitalamputation durchzuführen, in jedem einzelnen Fall nachvollziehbar darlegen. Außerdem hatte sie über den Zeitraum von einigen Jahren regelmäßig die Vitalität der behandelten Zähne überprüft und konnte so nachweisen, dass die Maßnahme in der Mehrzahl der Fälle erfolgreich verlaufen war. Ein Regress wurde daraufhin nicht einmal erwogen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 28 (VitE) 28 (VitE)

Exstirpation der vitalen Pulpa, je Kanal

Grundsätzliches Die Vitalexstirpation, also die Entfernung der vollständigen Pulpa aus einem Zahn, ist immer dann indiziert, wenn zwar der Zahn, nicht aber die Pulpa erhaltungswürdig ist. Sie wird meist durchgeführt, wenn eine irreversible Pulpitis vorliegt bzw. wenn Versuche zur Vitalerhaltung der Pulpa fehlgeschlagen sind. Eine andere Indikation ist die traumatisch eröffnete Pulpa, bei der von einer massiven bakteriellen Infektion ausgegangen werden muss. Das Ziel ist dabei, die Pulpa so weitgehend wie möglich aus dem Zahn zu entfernen, um anschließend die Wurzelkanäle aufbereiten und bis an den Apex abfüllen zu können. Da die Pulpa mit speziellen Instrumenten aus jedem vorhandenen Wurzelkanal einzeln entfernt werden muss, rechnet man die „VitE“ einmal pro Kanal ab. Dabei ist, da in einer Vielzahl von Fällen mehr Wurzelkanäle als Wurzeln vorhanden sind, darauf zu achten, dass möglichst alle Kanäle aufgespürt und in die Behandlung mit einbezogen werden. Anders als bei den Extraktionspositionen des Bema, die den jeweiligen Zähnen fest zugeordnet und auch bei von der Norm abweichender Wurzelanzahl heranzuziehen sind, wird die Vitalexstirpation für jeden tatsächlich vorhandenem Kanal einmal abgerechnet, ohne dass es einer besonderen Begründung bei einer Diskrepanz zwischen Wurzel- und Kanalanzahl bedarf.

Vitalexstirpation bei Molaren Auch bei schwer zugänglichen, gekrümmten Wurzelkanälen gelingt es heutzutage unter Zuhilfenahme moderner Hand- und Maschineninstrumente häufig, eine erfolgreiche Wurzelbehandlung durchzuführen. Daher kann grundsätzlich keine Rede davon sein, dass Molaren für derartige Maßnahmen nicht in Betracht kommen. Jedoch sollte die Indikationsstellung streng nach wissenschaftlichen Kriterien erfolgen, das heißt, dass in Fällen extrem gekrümmter Kanalverläufe unter Umständen auf den Versuch der Zahnerhaltung verzichtet werden muss. Im Hinblick auf Prüfverfahren, bei denen eine nachvollziehbare Indikationsstellung und – das sei nicht verschwiegen – letztendlich auch der Erfolg einer Maßnahme in die Beurteilung einfließen, ist unbedingt auf eine anfängliche Röntgenaufnahme (Situationsaufnahme) Wert zu legen. Zwar lässt sich auch mit ihrer Hilfe nicht mit letzter Sicherheit im voraus klären, ob die Exstirpation der Pulpa und die nachfolgende Kanalaufbereitung möglich sein werden, aber ein Röntgenbild bietet doch eine gute Orientierungsmöglichkeit, und ihre kritische Auswertung schließt manchen Zahn von vornherein von der „VitE“ aus. Hierbei spielt wieder die Überlegung eine Rolle, die allen Prüfverfahren zugrunde liegt: Es muss auch noch Jahre nach der Behandlung möglich sein, nachvollziehbar darzulegen, warum die Entscheidung für eine bestimmte Behandlungsmaßnahme erfolgte. Insbesondere muss nachvollziehbar sein, warum sie nach den vorausgegangenen diagnostischen Maßnahmen erfolgversprechend schien, auf welche Weise sie durchgeführt wurde, welche Materialien dabei verwendet wurden und wie der Erfolg verifiziert wurde.

Röntgenaufnahmen bei Wurzelbehandlungen Neben der bereits erwähnten Situationsaufnahme erfordert eine lege artis durchgeführte Wurzelbehandlung in der Regel noch eine Messaufnahme zur Bestimmung der Arbeitslänge (wenn nicht elektronische Hilfsmittel verwendet werden) sowie eine Kontrollaufnahme zur Überprüfung des Behandlungserfolges. All diese Aufnahmen sind, da sie sich ja nicht unmittelbar hintereinander anfertigen lassen, getrennt abzurech-

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Dieses Prinzip stößt jedoch in der Praxis wegen des hohen Zeitaufwandes und auf Grund der Tatsache, dass die „VitE“ häufig bei nicht eingeplanten Schmerzpatienten durchgeführt werden muss, nicht selten auf Schwierigkeiten terminlicher Art. Dies und die Tatsache, dass die Kanalaufbereitung durch schwierige anatomische Verhältnisse sehr mühsam und zeitaufwendig sein kann, rechtfertigt im Einzelfall die Verteilung der endodontischen Maßnahmen auf mehrere Sitzungen.

Abrechnung aktuell

Da die Erfolgsaussichten um so größer sind, je weniger Keime in den behandelten Kanal eindringen, kommt einem aseptischen Vorgehen große Bedeutung zu. In diesem Zusammenhang ist das Anlegen von Kofferdam sehr hilfreich. Dieses kann dann ohne weiteres als „bMF“ abgerechnet werden, obwohl bei der „VitE“ ja eigentlich weder eine Präparation noch eine Füllung des Zahnes erfolgt. Dem Zweck des keimarmen Vorgehens dient zudem die Forderung, die Exstirpation der Pulpa sowie die Aufbereitung und Füllung der Kanäle, wann immer möglich, in einer einzigen Sitzung durchzuführen.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 28 (VitE)

Abrechnung aktuell

- 31 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 28 (VitE)

- 32 -

Abrechnung aktuell

nen. Die erwähnten drei Aufnahmen bei ein- und demselben Zahn lösen demnach dreimal die Abrechnung einer „Rö2“ aus. Dass der Grund für mehrere Aufnahmen nicht in einer fehlerhaften Aufnahmetechnik liegen darf, versteht sich dabei wohl von selbst. Werden jedoch in einer Sitzung zwei oder mehrere Zähne gleichzeitig endodontisch behandelt, so ist es normalerweise durchaus möglich, die Situations-, Mess- und Kontrollaufnahmen jeweils zusammen anzufertigen. Dann müssen diese Aufnahmen bei der Abrechnung auch zusammengezählt werden. Da gerade bei endodontischen Maßnahmen den Röntgenaufnahmen eine so große Bedeutung zukommt, muss unbedingt auf eine technisch einwandfreie Anfertigung und Filmbearbeitung geachtet werden. Derjenige Zahnarzt, der den Prüfinstanzen nur Aufnahmen vorlegen kann, die mit einer unzureichenden Einstelltechnik durchgeführt wurden bzw. die zum Zeitpunkt des Prüfverfahrens auf Grund mangelhafter Fixierung kaum mehr zu beurteilen sind, hat von vornherein „schlechte Karten“.

Medikamentöse Einlage nach Vitalexstirpation Der Leistungstext zur Bema-Nr. 34 (Medikamentöse Einlage) sieht ausdrücklich die Berechenbarkeit im Zusammenhang mit der Vitalexstirpation vor. Dennoch sollte eine medikamentöse Wurzelkanaleinlage nach einer „VitE“ nur ausnahmsweise – und dann immer erst nach einer zumindest teilweisen Kanalaufbereitung – durchgeführt werden, da, wie bereits erwähnt, die Erfolgsaussichten der Wurzelbehandlung bei einseitigem Vorgehen deutlich höher sind. Wird eine Wurzelbehandlung nach einer medikamentösen Einlage abgebrochen und die Weiterbehandlung auf eine spätere Sitzung verschoben und erscheint der Patient zu dieser Sitzung nicht mehr, so endet die Berechnung mit der zuletzt durchgeführten Maßnahme.

Fallbeispiel Dass in Prüfverfahren kontrolliert wird, ob einer hohen Anzahl abgerechneter Vitalexstirpationen auch eine angemessene Anzahl abgefüllter Wurzelkanäle gegenübersteht, musste eine Zahnärztin erfahren, bei der in nahezu 20 Prozent der Fälle die Extraktion des betreffenden Zahnes nach der „VitE“ folgte. Dazu befragt gab sie an, sie führe die Vitalexstirpation häufig als „reine Schmerzbehandlungsmaßnahme“ durch, und zwar oft auch dann, wenn der Zahn entfernt werden solle. Schließlich könne man ihr nicht zumuten, möglicherweise komplizierte Extraktionen, bei denen eventuell sogar eine Aufklappung und Osteotomie erforderlich sei, „ungeplant mitten in einem terminüberfüllten Arbeitstag“ durchzuführen. Die Zahnärztin musste sich vorwerfen lassen, mit diesem Vorgehen das von den Richtlinien vorgegebene Wirtschaftlichkeitsgebot zu missachten. Zwar billigte der Prüfungsausschuss ihr durchaus zu, dass eine schwierige Zahnentfernung den täglichen Zeitplan vollkommen durcheinanderbringen könne, warf ihr jedoch vor, dieses Verfahren zu häufig und auch in Fällen zu praktizieren, bei denen auf dem Röntgenbild keinerlei Hinweise auf eine möglicherweise besonders schwierige und zeitaufwendige Zahnentfernung zu erkennen seien. Eine nicht unerhebliche Anzahl der abgerechneten Vitalexstirpationen wurde daraufhin in Regress genommen.

Grundsätzliches Obwohl nach wissenschaftlicher Auffassung bei der Wurzelbehandlung vorwiegend Vitalverfahren (Vitalamputation, Vitalexstirpation) angewandt werden sollen, gibt es in der Praxis eine Reihe von Gründen, bei denen sich diese Forderung nicht erfüllen lässt. So hat man – vor allem im UK-Seitenzahnbereich – bisweilen das Problem, dass Manipulationen an der Pulpa trotz korrekter Leitungsanästhesie noch sehr schmerzhaft sind oder dass bei einem Patienten eine Lokalanästhesie aus allgemeinmedizinischen Gründen nicht durchführbar ist. Auch bei besonders ängstlichen Kindern ist die Devitalisation nicht selten das einzig durchführbare Verfahren, pulpitische Beschwerden zu beseitigen, und schließlich spielen – vor allem im Notdienst – auch praktische Überlegungen eine Rolle, nämlich dann, wenn für eine lege artis durchgeführte Vitalexstirpation an einem Molaren einfach nicht genügend Zeit zur Verfügung steht. In all diesen Fällen bietet die Devitalisation die Möglichkeit, bei durch eine entzündete Pulpa verursachten Schmerzen ohne großen zeitlichen und apparativen Aufwand schnell und relativ zuverlässig Linderung zu erzielen. In einer folgenden Sitzung werden dann die Wurzelkanalaufbereitung und schließlich die Wurzelfüllung durchgeführt. Da diese endodontischen Maßnahmen nur dann Aussicht auf Erfolg haben, wenn günstige anatomische Voraussetzungen – das heißt aufbereitbare Wurzelkanäle – vorliegen, sollte für den Fall, dass derartige Bedingungen nicht zutreffen, von vornherein auf die Devitalisation verzichtet und statt dessen der Zahn extrahiert werden. Eine andere Möglichkeit der Weiterbehandlung besteht in der Mortalamputation, die jedoch nur bei Milchzähnen abgerechnet werden darf, da es sich um eine Methode handelt, deren Erfolgswahrscheinlichkeit auf längere Zeit doch eher fraglich ist. In jedem Fall muss aus der Karteidokumentation eindeutig und nachvollziehbar hervorgehen, warum in einem konkreten Krankheitsfall die Entscheidung zugunsten der Devitalisation anstatt eines Vitalverfahrens gefallen ist.

Abrechnung der Nr. 29 Die Nr. 29 ist nur einmal pro Zahn abrechenbar, und zwar auch dann, wenn sich nach einer angemessenen Wartezeit herausstellt, dass die Pulpa in Teilen noch vital ist, so dass das Devitalisationsmittel ein zweites Mal eingebracht werden muss. In diesem Fall ist es auch nicht korrekt, die nochmalige Devitalisationseinlage als „Med“ abzurechnen. Wichtig ist zudem, dass die vor der Devitalisation vorgenommene Pulpeneröffnung gemäß den Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 31 in keinem Fall als „Trep 1“ abgerechnet werden darf.

Fallbeispiel Die Nr. 29 ist selten Inhalt eines Prüfverfahrens. Dennoch spielt sie hin und wieder eine Rolle. So musste sich ein Zahnarzt verantworten, der die „Dev“ extrem häufig abgerechnet hatte. Er erklärte, seine Praxis liege in einer ländlichen Gegend mit gerin-

Abrechnung Abrechnung aktuell

Devitalisieren einer Pulpa einschließlich des Verschlusses der Kavität, je Zahn

Abrechnung aktuell

29 (Dev)

Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 29 (Dev)

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 29 (Dev)

Abrechnung aktuell

- 33 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 31 (Trep 1)

- 34 -

Abrechnung aktuell

ger Zahnarztdichte, so dass er überdurchschnittlich häufig zum Wochenend-Notdienst eingeteilt werde. Dabei sei jedesmal eine große Zahl von Patienten zu behandeln, die seiner Ansicht nach nur Anspruch auf Schmerzbeseitigung hätten. Neben der „Trep 1“ bei gangränösen Zähnen sei im Falle pulpitischer Beschwerden die Devitalisation seine bevorzugte Behandlungsmethode. Schließlich könne er nicht ständig zeitaufwendige Wurzelbehandlungen durchführen, und die Extraktion aller schmerzenden Zähne sei mit seiner Auffassung von Zahnerhaltung auch nicht zu vereinbaren. Darüber hinaus machte er noch geltend, die Devitalisation sei ein höchst wirtschaftliches Verfahren, da sie nur mit 8 Punkten bewertet sei, wohingegen die Krankenkassen beispielsweise für die Vitalexstirpation eines oberen Molaren mit drei Wurzelkanälen dreimal 20, also insgesamt 60 Punkte zu bezahlen hätten. Der Prüfungsausschuss gab ihm zum Teil recht, rügte aber, dass in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle keine Röntgenbilder angefertigt worden waren, so dass nicht nachzuvollziehen sei, ob nicht auch eine Pulpenüberkappung Erfolg versprochen hätte. Außerdem wurde kritisiert, dass selbst obere Frontzähne devitalisiert wurden, bei denen erfahrungsgemäß die Vitalexstirpation schnell und problemlos durchzuführen gewesen wäre. Es wurde anerkannt, dass die Vitalexstirpation höhere Kosten als die Devitalisation verursacht. Dennoch hielt man dem Zahnarzt vor, dass wissenschaftliche Überlegungen Vorrang vor rein finanziellen Gesichtspunkten haben müssten und dass aus dieser Sicht die Devitalisation immer nur eine Notlösung sein dürfe. Ein Teil der abgerechneten Nr. 29 wurde daraufhin in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 31 (Trep 1) 31

(Trep 1) Trepanation eines pulpatoten Zahnes

Grundsätzliches Im Gegensatz zur GOZ, in der unter der Nr. 239 nur allgemein von der Trepanation eines Zahnes die Rede ist, enthält in der Kassenabrechnung die Leistungsbeschreibung zur Nr. 31 ausdrücklich den Zusatz „pulpatot“. Damit ist klargestellt, dass die „Trep 1“ Bestandteil der Gangränbehandlung ist, ihre Abrechnung also nur bei Vorliegen einer nekrotischen bzw. gangränös zerfallenen Pulpa in Betracht kommt. Die im Zusammenhang mit Leistungen nach den Bema-Nrn. 27 (Vitalamputation), 28 (Vitalexstirpation), 29 (Devitalisation) und 30 (Mortalamputation) erforderliche Eröffnung des Pulpenkavums kann – im Gegensatz zur entsprechenden GOZ-Position – unter der Nr. 31 nicht abgerechnet werden.

Maßnahmen im Zusammenhang mit der Nr. 31 Die „Trep 1“ wird – unabhängig davon, ob es sich um einen ein- oder mehrwurzeligen Zahn handelt – einmal pro Zahn berechnet, und zwar sowohl vor einer geplanten Wurzelbehandlung als auch dann, wenn es sich um eine Maßnahme zur Schmerzbeseitigung handelt und der Zahn in einer folgenden Sitzung extrahiert werden soll. Ist die Extraktion allerdings bereits in der ersten Sitzung möglich, so sollte man sie aus Wirtschaftlichkeitsgründen sofort durchführen. Eine Ausnahme von dieser Regel liegt unter Umständen im Bereitschaftsdienst vor, wenn eine Zahnentfernung bei nicht auszuschließenden Komplikationen aus Zeitgründen nicht möglich ist.

Revision einer vorhandenen Wurzelfüllung Muss eine insuffiziente Wurzelfüllung – beispielsweise vor einer prothetischen Versorgung oder wegen vom apikalen Parodontium ausgehender Schmerzen – erneuert werden, so ist die hierfür erforderliche Eröffnung des Pulpenkavums ebenfalls unter der Nr. 31 berechenbar. Anschließend folgt dann die Nr. 32 (Wurzelkanalaufbereitung). Eine gesonderte Abrechnungsposition für die Entfernung der alten Wurzelfüllung, die ja – vor allem, wenn es sich um mehrwurzelige Zähne handelt – mitunter sehr zeitaufwendig sein kann, existiert allerdings nicht.

Einbringen eines Stift- oder Schraubenaufbaus In Prüfverfahren stößt man immer wieder auf eine unkorrekte Vorgehensweise: Die „Trep 1“ wird für die Pulpeneröffnung vor der Präparation des Wurzelkanals zur Aufnahme eines Stift- oder Schraubenaufbaus berechnet. Auch wenn es sich dabei genau genommen tatsächlich um die „Trepanation eins pulpatoten Zahns“ handelt, ist diese Abrechnungsweise dennoch vertragswidrig. Grund: Sowohl die Eröffnung des Zahns als auch die Erweiterung des vorher abgefüllten Kanals sind Leistungsbestandteile der GOZ-Nr. 219 (Vorbereitung eines zerstörten Zahns durch gegossenen Aufbau mit Stiftoder Schraubenaufbau zur Aufnahme einer Krone). Dasselbe galt analog auch für die bis Ende 1997 gültige Bema-Nr. 18.

Anästhesie vor der Trepanation Das Aufbohren eines devitalen Zahnes kann selbstverständlich keine von der Pulpa verursachten Schmerzen mehr nach sich ziehen; jedoch kommt es nicht selten vor, dass ein Zahn mit einer akuten apikalen Parodontitis auf jede Berührung derart empfindlich reagiert, dass die immer mit Vibrationen verbundene Trepanation heftige, vom Periapex ausgehende Schmerzen hervorruft. Das gilt insbesondere da Die Modellherstellung (Modelle, Split-cast-Sockel, occlusionsbezogenes Trimmen oder Sockeln) sowie eventuell nötige Bissplatten oder Bissschablonen sind als zahntechnische Leistungen entsprechend der BEB-Liste zusätzlich berechenbar.

Mehrfache Abrechnung der Nr. 31 für denselben Zahn Wie oben erwähnt, kann die Bema-Nr. 31 für einen Zahn nur ein einziges Mal abgerechnet werden. Ist es später erforderlich, einen solchen Zahn nochmals aufzubohren, beispielsweise weil die Trepanationsöffnung eines als Platzhalter belassenen Milchzahns verstopft ist und der Zahn wieder Beschwerden verursacht, so ist die erneute Abrechnung der Nr. 31 ausgeschlossen. Allenfalls kann man die großflächige Eröffnung des Pulpenkavums unter der Nr. 106 (sK) abrechnen.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Im Anschluss an die Trepanation folgen – sofern der Zahn erhalten werden soll – die Bema-Nrn. 32 (Aufbereitung des Wurzelkanalsystems, je Kanal), 35 (Wurzelkanalfüllung) und häufig auch die Nr. 34 (Medikamentöse Einlage). Letztere ist ohne weiteres mehrfach – allerdings immer in getrennten Sitzungen je einmal – berechenbar. Je nach Einzelfall werden die genannten Positionen in der Trepanationssitzung oder später angesetzt, wobei zu berücksichtigen ist, dass aus zahnmedizinischer Sicht eine medikamentöse Einlage nur dann zu vertreten ist, wenn die Kanäle zuvor zumindest teilweise gesäubert und aufbereitet wurden.

Abrechnung aktuell

Wird neben der Trepanation eines schmerzenden Zahnes noch ein von diesem Zahn ausgehender Abszess eröffnet, so berechnet man die Inzision (Nr. Ä 161 = Inz 1 oder Nr. Ä 164 = Inz 2) selbstverständlich zusätzlich. Manchmal kann es überdies notwendig werden, den behandlungswürdigen Zahn durch okklusales Einschleifen zu entlasten; diese Maßnahme ist dann – neben der „Trep 1“ – unter der Nr. 106 (sK) abzurechnen.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 31 (Trep 1)

Abrechnung aktuell

- 35 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 32 (WK)

- 36 -

Abrechnung aktuell

Anders sieht die Sache aus, wenn ein Zahn einige Zeit nach abgeschlossener Wurzelfüllung wieder Schmerzen bereitet und erneut eröffnet werden muss. Hier ist die Nr. 31 ein zweites Mal berechenbar. Im Hinblick auf Prüfverfahren (siehe Fallbeispiel auf der nächsten Seite) ist jedoch anzumerken, dass es sich bei dieser Abrechnungsmöglichkeit immer um Ausnahmefälle handeln muss, da sonst Einwände gegen die generelle Indikationsstellung der endodontischen Behandlung erhoben werden können.

Abrechnung der Nr. 31 im Zusammenhang mit der Nr. 29 (Devitalisation) Die vertraglichen Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 31 besagen ausdrücklich, dass die im Zusammenhang mit einer Devitalisation vorgenommene Eröffnung des Pulpenkavums nicht unter der Nr. 31 abgerechnet werden darf. Dies spielt einerseits eine Rolle, wenn das Devitalisierungsmittel direkt auf die offene Pulpa aufgebracht wird, und andererseits dann, wenn ein wegen pulpitischer Beschwerden devitalisierter Zahn in einer folgenden Sitzung weiter eröffnet wird. In beiden Fällen ist die Abtragung des Daches des Pulpenkavums Leistungsbestandteil der Nr. 29.

Fallbeispiel Die zu häufige Mehrfachabrechnung der Nr. 31 bei ein- und demselben Zahn wurde einem Zahnarzt vorgeworfen, der in relativ vielen Fällen eine schmerzbedingte erneute Zahneröffnung nach abgeschlossener Wurzelbehandlung vorgenommen hatte. Zwar billigte der Prüfungsausschuss dem Beschuldigten durchaus zu, dass es bei endodontischen Maßnahmen zu Komplikationen kommen kann und dass in derartigen Situationen im einen oder anderen Fall der bereits behandelte Zahn ein zweites Mal eröffnet werden muss. Jedoch habe er nachweislich derartige Maßnahmen weitaus häufiger als der Durchschnitt der Zahnärzte praktiziert und abgerechnet. Auf Grund der vorgelegten Aufzeichnungen, insbesondere der Röntgenaufnahmen, ergab sich der Verdacht, dass der Zahnarzt die Indikation zur Zahnerhaltung – die vielfach sogar trotz ausgedehnter apikaler Prozesse angestrebt worden war – zu weit gefasst hatte. Lediglich Behandlungsmaßnahmen, die ein hohes Maß an Erfolgswahrscheinlichkeit aufwiesen, dürfe er – so der Prüfungsausschuss – zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Resultat des Prüfverfahrens war, dass ein nicht unerheblicher prozentualer Anteil der berechneten endodontischen Maßnahmen in Regress genommen wurde.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 32 (WK) 32

(WK)

Aufbereiten des Wurzelkanalsystems, je Kanal

Grundsätzliches Die Aufbereitung eines Wurzelkanals dient der Vorbereitung des Kanals zur Aufnahme einer Wurzelfüllung und wird deshalb nach der Vitalexstirpation, nach der Mortalexstirpation – das heißt nach der Entfernung der vorher devitalisierten Pulpa aus dem Zahn – und im Zuge der Gangränbehandlung durchgeführt. Sie ist nur indiziert, wenn die anatomischen Voraussetzungen, die vorher röntgenologisch abgeklärt werden müssen, erwarten lassen, dass die Kanalaufbereitung bis nahe

Abrechnung der Nr. 32 Die Abrechnung der Bema-Nr. 32, die das Auffinden der Kanäle, gegebenenfalls die Ausschachtung der Kanaleingänge sowie die Erweiterung, Reinigung und Trocknung der Kanäle umfasst, erfolgt einmal pro Wurzelkanal. Im Gegensatz zu den Extraktionspositionen, die den Zähnen fest zugeordnet und auch dann anzusetzen sind, wenn die Wurzelanzahl einmal nicht der Norm entspricht, entscheidet bei der Abrechnung der „WK“ die tatsächlich vorhandene Anzahl von Kanälen. Weist also zum Beispiel ein unterer Eckzahn ausnahmsweise zwei Wurzelkanäle auf, so wird die Nr. 32 zweimal abgerechnet. Einer Begründung bedarf es dabei nicht. Wird die Aufbereitung eines Kanals, aus welchen Gründen auch immer, auf mehrere Sitzungen verteilt, so kann die „WK“ trotzdem nur einmal abgerechnet werden. Muss eine abgeschlossene Wurzelfüllung jedoch später erneuert werden, so kann die Nr. 32 selbstverständlich erneut abgerechnet werden.

Bestimmung der Wurzelkanallänge Die Wissenschaft verlangt, dass vor der Aufbereitung eines Kanals dessen Länge bestimmt wird. Hierzu existieren zwei unterschiedliche Möglichkeiten: Einmal kann die Längenfeststellung mit Hilfe einer Röntgen-Messaufnahme erfolgen, zum anderen durch die Benutzung elektronischer Geräte, bei denen die Änderung des elektrischen Widerstandes und damit des Stromflusses im Periapikalbereich gemessen wird. Dieses Verfahren, das in der Mehrzahl der KZV-Bereiche nicht unter der Nr. 33 (Phys) abgerechnet werden darf, da es sich nicht um eine kombiniert physikalisch-chemische Methode handelt, wird nach Absprache mit dem Patienten als außervertragliche Methode unter der GOZ-Nr. 240 (pro Kanal) in Rechnung gestellt.

Röntgenaufnahmen im Zusammenhang mit der Wurzelkanalaufbereitung Grundsätzlich ist es im Rahmen endodontischer Behandlungen möglich, Röntgenaufnahmen bei Vorliegen unterschiedlicher klinischer Indikation – also Aufnahmen einund desselben Zahnes, deren Anfertigung nicht zeitgleich möglich ist – getrennt abzurechnen. Dies gilt zum Beispiel für die Situations- und Messaufnahme sowie für die Mess- und Kontrollaufnahme. Dabei sollen die Behandlungsgänge so aufeinander abgestimmt werden, dass bei der gleichzeitigen endodontischen Behandlung mehrerer Zähne, also zum Beispiel bei der Wurzelbehandlung sämtlicher oberer Schneidezähne, gleichartige Aufnahmen zusammengefasst werden. Dass eine auf Grund fehlerhafter Röntgentechnik notwendige Wiederholungsaufnahme nicht separat berechnet werden darf, versteht sich von selbst.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Ebenso ist die Aufbereitung nur eines Teils der Wurzelkanäle aus wissenschaftlichen Gründen abzulehnen, das heißt vor der endodontischen Behandlung mehrwurzeliger Zähne sollte sorgfältig geprüft werden, ob die vorgesehenen Maßnahmen eine hinlänglich große Aussicht auf Erfolg haben; anderenfalls ist der Zahnextraktion der Vorzug zu geben. Dabei ist allerdings zu berücksichtigen, dass mit den heute zur Verfügung stehenden technischen Möglichkeiten häufig auch die Aufbereitung enger und gekrümmter Kanäle erstaunlich gut gelingt.

Abrechnung aktuell

an den Apex möglich ist. Bei extrem gekrümmten und weitgehend obliterierten Kanälen sowie bei Dentikeln im Kanalsystem sind die Erfolgsaussichten endodontischer Maßnahmen sehr gering, die Behandlung ist daher in solchen Fällen auf Grund des Wirtschaftlichkeits- und Zweckmäßigkeitsgebotes meist kontraindiziert.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 32 (WK)

Abrechnung aktuell

- 37 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 32 (WK)

- 38 -

Abrechnung aktuell

Im übrigen ist zu beachten, dass gerade bei Pulpa- und Wurzelkanalbehandlungen an die Qualität der Aufnahmen besonders hohe Ansprüche gestellt werden müssen, da sie in eventuellen Prüfverfahren eine ganz entscheidende Rolle spielen: Sowohl durch die Situations- als auch durch die Mess- und Kontrollaufnahme sollten Indikation, Durchführung und Erfolg der Wurzelbehandlung lückenlos dokumentiert werden können. Nur so lassen sich – manchmal nicht unvermeidbare – Misserfolge rechtfertigen.

Gangränbehandlung Bei der Behandlung eines Zahnes, dessen Pulpa durch Einwirkung von Fäulnisbakterien zerfallen ist, sind besonders strenge Maßstäbe an die Indikation zu legen. Besonders das Wurzelkanalsystem mehrwurzeliger Zähne sollte vorher einer genauen röntgenologischen Abklärung unterzogen werden, wobei natürlich auch auf das Vorliegen apikaler Veränderungen zu achten ist. Ebenso ist dringend zu empfehlen, im Anschluss an eine Gangränbehandlung anhand periodisch angefertigter Röntgenaufnahmen den Therapieerfolg zu kontrollieren und zu dokumentieren. Wird an einem Zahn mit einer apikalen Parodontitis oder einer radikulären Zyste eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt, so können Kanalaufbereitung und -füllung selbstverständlich zusätzlich zu dem chirurgischen Eingriff abgerechnet werden, und zwar unabhängig davon, ob sie vor der Resektion oder im zeitlichen Zusammenhang damit durchgeführt werden.

Wurzelkanalaufbereitung bei Milchzähnen Auf Grund der Tatsache, dass die Wurzeln von Milchzähnen durch die nachfolgenden bleibenden Zähne resorbiert werden, ist eine Wurzelfüllung hier nur in seltenen Ausnahmefällen indiziert. Ohne anschließende Wurzelfüllung ist aber auch die Aufbereitung der Kanäle überflüssig. Wird ein gangränöser Milchzahn lediglich trepaniert und offengelassen, so erübrigt sich die Kanalaufbereitung ebenfalls. Die „Trep 1“ und gegebenenfalls die „sK“ für das Außerkontaktschleifen sind dann ohne weiteres abrechenbar, die Abrechenbarkeit der „WK“ hingegen ist in der Mehrzahl der Fälle äußerst zweifelhaft.

Wurzelkanalbehandlung auf Verlangen des Patienten In der Praxis kommt es immer wieder vor, dass ein Patient – vor allem, wenn er nach anfänglicher Schmerzbehandlung beschwerdefrei ist – die Extraktion eines Zahnes ablehnt und den Zahnarzt zur Zahnerhaltung und damit zur Wurzelbehandlung drängt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass es auf Grund des Wirtschaftlichkeits- und Zweckmäßigkeitsgebotes nicht erlaubt ist, der gesetzlichen Krankenkasse zweifelhafte, medizinisch nicht indizierte Behandlungen in Rechnung zu stellen. In diesem Fall bestehen nur zwei Möglichkeiten: Entweder der Zahnarzt lehnt die geforderte endodontische Behandlung auf Grund seiner fachlichen Kompetenz schlichtweg ab, oder er vereinbart mit dem Patienten (schriftlich!), die geforderte Behandlung auf Basis der GOZ privat zu berechnen.

Fallbeispiel Den Prüfungsausschüssen stehen gerade im Zusammenhang mit endodontischen Behandlungen zahlreiche statistische Unterlagen zur Verfügung, die im Einzelfall bei der Beurteilung gravierender Abweichungen herangezogen werden. So sollte bei einem Zahnarzt, der auf diesem Gebiet besonders aktiv ist, im Gegenzug die Zahl der Extraktionen entsprechend niedriger sein als beim Durchschnitt der abrechnenden Kollegen.

Die Zahnärztin wurde ermahnt, in Zukunft zweifelhafte Wurzelkanalbehandlungen, die aus medizinischer Sicht nur schwer zu vertreten sind, mit dem Patienten privat abzurechnen – vorausgesetzt, dass dieser die Zahnerhaltung trotz fachlicher Einwände wünscht. Ein prozentualer Anteil der durchgeführten Behandlungen wurde in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 33 (Phys) 33

(Phys)

Zusätzliche Anwendung anerkannter physikalisch-chemischer Methoden

Grundsätzliches Die Bema-Nr. 33 umfasst eine Reihe unterschiedlicher Maßnahmen, die im Zusammenhang mit der Aufbereitung eines Wurzelkanals durchgeführt werden können. Was im einzelnen unter diese Leistungsposition fällt, wird von KZV zu KZV unterschiedlich interpretiert. Einigkeit herrscht jedoch darüber, dass ein solches Verfahren, da mit ihm ja eine weitgehende Sterilität im Kanal erzielt werden soll, in der Regel nur im Rahmen einer Gangränbehandlung indiziert ist. Die Mehrzahl der KZVen verlangt für die Abrechnung der „Phys“, dass der Wortlaut des Leistungstextes strikt erfüllt wird. Demnach gilt: Erstens muss es sich um eine zusätzliche Maßnahme im Rahmen der Wurzelkanalaufbereitung handeln. Das bedeutet, dass für die Berechnung der „Phys“ weder die Erweiterung und Reinigung des Kanals mit Räumern und Feilen noch die begleitende Spülung – meist mit Wasserstoffperoxid und Natriumhypochlorit – ausreicht. Diese Maßnahmen sind Leistungsbestandteil der Bema-Nr. 32 (WK) und mit ihrer Vergütung abgegolten. Überdies sagt der Begriff „zusätzlich“ ganz eindeutig aus,

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Der Prüfungsausschuss billigte der Zahnärztin zwar durchaus zu, dass die Zahnerhaltung bei der zahnärztlichen Tätigkeit oberste Priorität haben sollte. Auch ließ er grundsätzlich das Argument gelten, dass der Erfolg einer Behandlung in vielen Fällen vorher schwer abschätzbar sei und dass leider oft Zähne gezogen würden, die durch sorgfältige endodontische Behandlung hätten erhalten werden können. Dennoch war er der Auffassung, dass es ärztliche Pflicht sei, die Chancen einer erfolgreichen Behandlung im Vorfeld anhand der zur Verfügung stehenden diagnostischen Unterlagen abzuwägen und im Zweifelsfall auf die Behandlung zu verzichten sowie der Zahnentfernung den Vorzug zu geben.

Abrechnung aktuell

Diese zahlenmäßigen Zusammenhänge wurden einer jungen Zahnärztin zum Verhängnis, die – bezogen auf die abgerechnete Fallzahl – andere Zahnärzte bei den Wurzelkanalbehandlungen weit übertraf, bei den Zahnentfernungen jedoch nicht unter dem Durchschnitt lag. Der Prüfungsausschuss kam bei Durchsicht der vorgelegten – und leider zum Teil qualitativ mangelhaften – Aufnahmen zu dem Schluss, dass die Indikationsstellung vielfach zu weit gefasst worden war. Auf intensive Befragung stellte sich heraus, dass sich die Zahnärztin in mehreren Fällen zu fachlich nicht vertretbaren Wurzelbehandlungen hatte drängen lassen, die sie dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse abrechnete und denen am Ende doch die Extraktion des betreffenden Zahnes folgte.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 33 (Phys)

Abrechnung aktuell

- 39 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 33 (Phys)

- 40 -

Abrechnung aktuell

dass die unter der Nr. 33 berechnete Maßnahme niemals Ersatz für die ordnungsgemäß durchgeführte konventionelle Kanalaufbereitung sein kann, sondern diese allenfalls unterstützt. Zweitens muss das angewandte Verfahren anerkannt sein, das heißt es muss sich um eine naturwissenschaftlich fundierte Maßnahme handeln, deren Wirksamkeit nachgewiesen ist. Drittens muss die Methode sowohl eine physikalische als auch eine chemische Komponente aufweisen. Rein physikalische Verfahren – wie zum Beispiel die häufig fälschlicherweise unter dieser Gebührennummer abgerechnete elektrometrische Längenbestimmung des Wurzelkanals – reichen ebensowenig aus wie rein chemische. Da auch andere als die eingangs erwähnten Spülflüssigkeiten ausschließlich auf Grund ihrer chemischen Eigenschaften wirksam sind, rechtfertigt ihre Anwendung keinesfalls die Berechnung der Nr. 33. Verfahren, die unter der „Phys“ abgerechnet werden dürfen, sind also in erster Linie solche, bei denen Ionen aus einer geeigneten Medikamentenlösung mit Hilfe eines elektrischen Feldes im Wurzelkanal verteilt und Richtung Apex transportiert werden. Dabei sollen die Mikroorganismen auch in mechanisch nicht zugänglichen Ramifikationen abgetötet werden. Man spricht in diesem Zusammenhang von „Ionophorese“, „Elektroosmose“ oder „Elektrosterilisation“. Auch der Ausdruck „biologische Spülung“, den man hin und wieder findet, steht für dieses Verfahren. Hier handelt es sich jedoch keinesfalls um eine abschließende Aufzählung, vielmehr tauchen auf dem Dentalmarkt immer wieder neue Geräte und Verfahren auf, die versprechen, die Kanalaufbereitung zu vereinfachen und zu optimieren. Bevor man für die Anwendung derartiger Methoden die „Phys“ abrechnet, sollte man auf jeden Fall kritisch prüfen, ob sie die oben genannten Kriterien erfüllen. Neuzeitliche Verfahren, die in diesem Zusammenhang genannt werden sollen, sind beispielsweise die Anwendung von Ultraschall in Verbindung mit Natriumhypochlorit oder auch das intrakanaläre Erhitzen chemischer Substanzen mit Hilfe eines Lasers.

Abrechnung Die Bema-Nr. 33 kann, unabhängig von der Anzahl der Wurzelkanäle, pro Zahn und Sitzung nur einmal berechnet werden. Wird die Aufbereitung eines Kanals auf mehrere Sitzungen verteilt – wobei die Nr. 32 bekanntermaßen nur einmal angesetzt werden darf –, und werden dabei jedesmal Methoden angewandt, die den Leistungsinhalt der „Phys“ erfüllen, so spricht nichts dagegen, die Nr. 33 für jede einzelne dieser Sitzungen getrennt, also mehrfach, zu berechnen.

Fallbeispiel Da die Nr. 33 von der Mehrzahl der Zahnärzte überhaupt nie abgerechnet wird, führt ihre häufige Anwendung relativ rasch zu einer Überschreitung der auf die Fallzahl bezogenen Durchschnittswerte. Auf diese Tatsache ist es zurückzuführen, dass die „Phys“, obschon sie im Grunde eine relativ unbedeutende Abrechnungsposition darstellt, doch hin und wieder Gegenstand eines Prüfverfahrens ist. Dabei stellt sich nicht selten heraus, dass die Nr. 33 für Verfahren herangezogen wird, die den Leistungskriterien nur unzureichend entsprechen. So war es auch im Fall eines Zahnarztes, der die „Phys“ routinemäßig für die bereits erwähnte elektrometrische Ausmessung der Wurzelkanallänge abrechnete. Vor dem Prüfungsausschuss

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 34 (Med) 34 (Med)

Medikamentöse Einlage in Verbindung mit Maßnahmen nach den Nummern 28, 29, 30 und 32, ggf. einschl. eines provisorischen Verschlusses, je Zahn und Sitzung

Grundsätzliches Die medikamentöse Wurzelkanaleinlage dient der Bekämpfung pathogener Keime im Dentin der Kanalwand sowie im periapikalen Bereich. Demzufolge gehört sie grundsätzlich zum Komplex der Gangränbehandlung. Die Abrechnungsbestimmungen zum Bema sehen jedoch vor, dass die Nr. 34 nicht nur im Zusammenhang mit der Nr. 32 (Wurzelkanalaufbereitung), sondern auch neben den Nrn. 28 (Vitalexstirpation), 29 (Devitalistation) und 30 (Mortalamputation) abgerechnet werden kann. Derartige Abrechnungen sollten jedoch immer Ausnahmefälle sein und während der endodontischen Behandlung eines Zahnes möglichst nur ein einziges Mal erfolgen. Im Zusammenhang mit der Gangränbehandlung kann man die „Med“ jedoch beliebig oft ansetzen, allerdings pro Zahn und Sitzung – unabhängig von der Anzahl der Wurzelkanäle – nur einmal. Voraussetzung ist, dass die Kanäle vor der Einlage zumindest teilweise aufbereitet werden, da es aus wissenschaftlicher Sicht unsinnig ist, ein Medikament in einen Wurzelkanal einzubringen, aus dem die gangränösen Massen nicht entfernt wurden. Aus Sicht der Prüfungsausschüsse sollte daher vor der Nr. 34 immer die Nr. 32 berechnet werden. Der bloße Verschluss eines trepanierten Zahnes mit einem medikamentös getränkten Wattepellett erfüllt den Leistungsinhalt der „Med“ nicht im geringsten. Im Anschluss an die Nr. 34 folgt – mit Ausnahme der Mortalamputation, bei der die Anwendung einer medikamentösen Einlage ohnehin wenig sinnvoll erscheint – normalerweise die Nr. 35 (Wurzelfüllung). Selbstverständlich ist die „Med“ auch dann be-

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Der Prüfungsausschuss erkannte die vorgebrachten Argumente durchaus an, betonte jedoch, Grundlage einer korrekten Abrechnungstätigkeit sei in jedem Fall die Einhaltung der Bestimmungen jeder einzelnen Gebührennummer. Daher könne eine vertragswidrige Abrechnung auch dann nicht anerkannt werden, wenn mit ihr keine finanziellen Nachteile verbunden seien und sie noch dazu andere, nicht unmittelbar die Abrechnung betreffende fachliche Vorteile mit sich bringe. Ein Großteil der abgerechneten „Phys“ wurde daraufhin in Regress genommen.

Abrechnung aktuell

erklärte er, er halte es für recht und billig, wenn er für den Einsatz eines relativ teuren Gerätes auch ein anteilmäßiges Honorar fordere. Zudem könne dieses Verfahren keinesfalls als unwirtschaftlich bezeichnet werden, denn es sei mit acht Punkten nicht höher bewertet als eine Röntgen-Messaufnahme. Dafür, dass es sich bei der elektrometrischen Kanallängenbestimmung um ein anerkanntes Verfahren handele, legte er umfangreiche wissenschaftliche Dokumentationen vor und verwies in diesem Zusammenhang auch auf die im Vergleich zur Anfertigung von Röntgenaufnahmen fehlende Strahlenbelastung.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 34 (Med)

Abrechnung aktuell

- 41 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 34 (Med)

- 42 -

Abrechnung aktuell

rechenbar, wenn die Wurzelbehandlung wegen Fernbleibens des Patienten nicht abgeschlossen wird.

Nr. 34 vor Extraktionen Nicht selten wird ein Zahn mit einer apikalen Parodontitis als schmerzlindernde Maßnahme zunächst nur trepaniert, um später, wenn der akute Zustand abgeklungen ist, entfernt zu werden. Gegen diese Vorgehensweise ist nichts einzuwenden, jedoch kann in einem solchen Fall aus Wirtschaftlichkeitsgründen weder die Nr. 32 (Wurzelkanalaufbereitung) noch die Nr. 34 (medikamentöse Einlage) berechnet werden. Anders sieht die Sache aus, wenn ursprünglich die Zahnerhaltung geplant war und sich im Zuge der Behandlung herausstellt, dass diese auf Grund besonderer Umstände doch nicht möglich ist. Dann sind alle vor der Extraktion durchgeführten Maßnahmen berechenbar, gegebenenfalls auch eine wiederholte medikamentöse Einlage. Hier ist allerdings einschränkend anzumerken, dass bei der Entscheidung, einen gangränösen Zahn zu erhalten, speziell wenn es sich um einen Molaren handelt, strenge Maßstäbe angelegt werden müssen. Immer wieder kommt es in Prüfverfahren zu Auseinandersetzungen über die Frage, ob der Misserfolg bei der Gangränbehandlung eines mehrwurzeligen Zahnes nicht von vornherein zu erkennen gewesen wäre.

Nr. 34 bei Milchzähnen Die Wurzelfüllung bei Milchzähnen ist eine sehr selten durchgeführte Maßnahme, bei der wegen der nachfolgenden bleibenden Zähne resorbierbare Wurzelfüllmaterialien verwendet werden müssen. Eine Ausnahme hiervon bilden persistierende Milchzähne, die durch endodontische Maßnahmen möglichst lange erhalten werden sollen. Demzufolge spielt auch die Nr. 34 im Zusammenhang mit Milchzähnen fast keine Rolle. Die gelegentlich anzutreffende Praxis, perkussionsempfindliche Milchzähne zu trepanieren, die Wurzelkanäle aufzubereiten und nach Einbringen einer medikamentösen Einlage ohne Wurzelfüllung wieder definitiv zu verschließen, ist aus wissenschaftlicher Sicht abzulehnen. Die Abrechenbarkeit der in diesem Zusammenhang durchgeführten Maßnahmen ist daher äußerst zweifelhaft.

Fallbeispiele Ein Zahnarzt fiel durch die extreme Häufigkeit der abgerechneten Nr. 34 auf. Im Prüfverfahren gab er an, die „Med“ fast routinemäßig auch im Rahmen der Vitalexstirpation anzuwenden, da eine Keimreduzierung „nie schaden könne“ und die Abrechnung im Bema ausdrücklich erlaubt sei. Ihm wurde vorgehalten, dass aus wissenschaftlicher Sicht, die bei der Beurteilung sämtlicher Behandlungsmaßnahmen oberste Priorität habe, im Zusammenhang mit der Vitalexstirpation der einzeitigen Behandlung – Exstirpation, Kanalaufbereitung und -füllung in einer Sitzung – der Vorzug zu geben sei und demzufolge eine medikamentöse Einlage bei Vitalbehandlungen nur in Ausnahmefällen gerechtfertigt sei. Bei diesem Zahnarzt wurde ebenso ein Teil der abgerechneten „Med“ in Regress genommen wie bei einer Zahnärztin, die die „Med“ immer dann berechnete, wenn sich im Anschluss an eine Devitalisation herausstellte, dass die Pulpa noch teilweise vital war. Sie nahm dann eine erneute Einlage zur Abtötung vor und rechnete hierfür jedesmal vertragswidrig die Nr. 34 ab.

Grundsätzliches Die Füllung des Wurzelkanals mit einem plastischen Material stellt die abschließende Maßnahme bei allen endodontischen Verfahren dar, bei denen die Wurzelkanäle aufbereitet werden. Sie wird deshalb im Anschluss an die Vitalexstirpation (Entfernung der vitalen Pulpa), an die Mortalexstirpation (Entfernung der vorher devitalisierten Pulpa) und im Zuge der Gangränbehandlung (Entfernung der faulig zerfallenen Pulpa und Versorgung des infizierten Wurzelkanals) durchgeführt und berechnet. Im Zusammenhang mit einer Vital- und Mortalamputation ist sie hingegen nicht abrechnungsfähig. Dementsprechend können im Vorfeld der Wurzelfüllung, abhängig von der jeweiligen Situation, folgende Bema-Nummern angesetzt werden: Nr. 28: Vitalexstirpation Nr. 29: Devitalisation Nr. 31: Trepanation Nr. 32: Wurzelkanalaufbereitung Nr. 33: Physikalisch-chemische Methode Nr. 34: Medikamentöse Einlage Am engsten mit der Nr. 35 verknüpft ist dabei die Nr. 32, da eine einwandfreie Wurzelfüllung ohne vorherige Aufbereitung des Kanalsystems nicht möglich ist. Die Bema-Nr. 35 wird – ebenso wie die Nrn. 28 und 32 – einmal pro abgefülltem Wurzelkanal berechnet, wobei die tatsächliche Anzahl der gefundenen und behandelten Kanäle maßgeblich ist. Eine gesonderte Begründung bei von der Norm abweichender Kanalanzahl ist nicht erforderlich. Ebensowenig bedarf es einer Begründung, wenn die der Wurzelkanalfüllung vorausgehenden Leistungen bereits im Vorquartal abgerechnet wurden, so dass die Nr. 35 möglicherweise die einzige in einem Quartal für einen Zahn abgerechnete Leistung darstellt.

Zusammenhang zwischen der Nr. 32 und der Nr. 35 Im Rahmen eines Prüfverfahrens werden die Positionen 32 und 35 grundsätzlich als zusammengehöriger Komplex betrachtet, das heißt, der Unterschied in der Anzahl der abgerechneten Wurzelkanalaufbereitungen und -füllungen sollte möglichst gering sein. Zwar kommt es immer wieder vor, dass sich nach beendeter Kanalaufbereitung herausstellt, dass ein Zahn auf Grund widriger Umstände entgegen der ursprünglichen Planung nicht erhalten werden kann; solche Fälle sollten jedoch auf Ausnahmen beschränkt bleiben. Wenn mehr als 20 Prozent der aufbereiteten Kanäle nicht abgefüllt werden können, muss die grundsätzliche Indikationsstellung der endodontischen Maßnahmen in Frage gestellt werden. Dass bei ein und demselben Zahn die Anzahl der abgerechneten Nrn. 32 und 35 übereinstimmen muss, versteht sich dabei wohl von selbst. Ebenso gilt, dass eine wesentliche Überschreitung der auf die Fallzahl bezogenen Durchschnittszahlen bei Wurzelbehandlungen zwangsläufig eine Verringerung der

Abrechnung Abrechnung aktuell

(WF) Wurzelkanalfüllung einschließlich eines eventuellen provisorischen Verschlusses, je Kanal

Abrechnung aktuell

35

Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 35 (WF)

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 35 (WF)

Abrechnung aktuell

- 43 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 35 (WF)

- 44 -

Abrechnung aktuell

Extraktionstätigkeit nach sich ziehen muss (sogenannter kompensatorischer Effekt). Abweichungen von dieser Regel lassen sich vor einem Prüfungsausschuss nur schwer begründen.

Wurzelfüllung bei Milchzähnen Die Abfüllung von Milchzahnwurzelkanälen ist eine selten durchgeführte Maßnahme, die im allgemeinen nur bei persistierenden Milchzähnen indiziert ist, deren Wurzeln nicht durch nachfolgende bleibende Zähne abgebaut werden. Im anderen Fall sollte die Wurzelfüllung mit resorbierbaren Materialien durchgeführt werden. Eine Kontrollaufnahme (siehe Punkt d) ist auch hierbei unbedingt angezeigt.

Kontrollaufnahmen nach Wurzelfüllung Es ist eine wissenschaftliche Forderung, die Qualität der Wurzelfüllung durch eine Kontrollaufnahme zu überprüfen. Diese Kontrollaufnahme sollte vor der abschließenden Versorgung des Zahnes mit einer Füllung oder Krone erfolgen, damit im Fall des unzureichenden Kanalverschlusses eine sofortige Revision der Wurzelfüllung durchgeführt werden kann. Darauf, dass das Resultat der Kontrollaufnahme gegebenenfalls behandlerische Konsequenzen nach sich zieht, legen Prüfungsausschüsse besonderen Wert: Ist die Kanalfüllung nicht randständig oder reicht sie nicht weit genug bis an den Apex heran, so ist sie als misslungen anzusehen und muss verbessert werden. Eine nochmalige – im übrigen separat zu berechnende – Aufnahme im Anschluss an diese Verbesserungsmaßnahmen ist dringend anzuraten. Zudem ist es im Hinblick auf ein mögliches Prüfverfahren sehr zu empfehlen, bei Vorliegen apikaler Veränderungen nach Abschluss der endodontischen Behandlung von Zeit zu Zeit Röntgenaufnahmen anzufertigen, um den Heilungsprozess verfolgen und dokumentieren zu können.

Materialkosten nicht zusätzlich abrechenbar Auch wenn es unstrittig ist, dass endodontische Instrumente – vor allem bei Verwendung von Normbestecken – alles andere als preisgünstig sind, ist eine Materialkostenberechnung nicht möglich. Sowohl die Kosten der Instrumente als auch der verwendeten Materialien sind im Honorar für die Behandlung enthalten. Auch die Forderung einer privaten Zuzahlung ist unzulässig.

Fallbeispiel Wie wichtig bei einer Wurzelfüllung die Dokumentation eines einwandfreien Behandlungsergebnisses ist, zeigte sich im Fall eines Zahnarztes, dessen gesamte – stark überhöhte – endodontische Behandlungstätigkeit Inhalt eines Prüfverfahrens war. Bei diesem Prüfverfahren stellte sich heraus, dass der Zahnarzt nur in wenigen Fällen – und zwar vor allem bei einwurzeligen Zähnen – Kontrollaufnahmen abgerechnet hatte. Der Prüfungsausschuss stellte anerkennend fest, dass die auf diesen Aufnahmen erkennbaren Resultate allesamt sehr gut waren. Er erhielt jedoch keine schlüssige Auskunft zu der Frage, warum in der Mehrzahl der Fälle – und vielfach sogar bei Gangränbehandlungen – auf eine Kontrollaufnahme gänzlich verzichtet worden war. Den Verdacht, nur Röntgenaufnahmen mit zufriedenstellender Wurzelfüllung abgerechnet zu haben, konnte der Zahnarzt nicht entkräften. Da einerseits überproportional viele der behandelten Zähne später extrahiert worden waren und – eher zufällig – auf einer Aufnahme vor einer Osteotomie eine ein Jahr alte, höchst unzureichende Wurzelfüllung erkennbar war, wurde ein erheblicher Prozentsatz der abgerechneten Wurzelbehandlungen in Regress genommen.

37 (Nbl 2)

Stillung einer übermäßigen Blutung durch Abbinden oder Umstechen eines Gefäßes oder durch Knochenbolzung

Grundsätzliches Obwohl sich das Abrechnungskürzel „Nbl“ von „Nachblutung“ herleitet, werden die Bema-Nrn. 36 und 37 für die Stillung jeder übermäßigen Blutung abgerechnet, also beispielsweise auch bei starken Blutungen, die durch einen Unfall oder hämorrhagische Diathesen verursacht wurden. Eine Ausnahme bilden lediglich kleine Papillenblutungen im Zusammenhang mit Präparationen für Füllungen oder Kronen, deren Stillung, sofern sie zeitaufwendig ist, mit der Bema-Nr. 12 (bMF) abgerechnet wird. Wie aus der Leistungsbeschreibung „übermäßig“ hervorgeht, ist die Blutstillung nach den Nrn. 36 und 37 nur dann abrechenbar, wenn es sich um eine besonders starke, das normale Maß erheblich übersteigende Blutung handelt. Die Stillung einer im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs üblicherweise auftretenden Blutung ist integrativer Bestandteil der Operation, gehört somit zur primären Wundversorgung und kann nicht gesondert berechnet werden. Kommt es während einer chirurgischen Maßnahme jedoch zu einer außergewöhnlich heftigen Blutung, dann ist diese – auch in der Operationssitzung – abrechenbar, sofern für den Zahnarzt ein erheblicher zusätzlicher Zeitaufwand entsteht. In diesem Punkt unterscheiden sich die Bema-Nrn. 36 und 37 von den beiden anderen Nachbehandlungspositionen Nr. 38 (N) und Nr. 46 (XN). Diese können grundsätzlich nie im zeitlichen Zusammenhang mit einem operativen Eingriff, sondern immer nur in getrennter Sitzung angesetzt werden. Die Abrechnung der „Nbl 1“ und „Nbl 2“ erfolgt pro Sitzung und Blutungsstelle einmal, das heißt auch dann nicht mehrfach, wenn sich das Gebiet, aus dem das Blut austritt, über den Bereich mehrerer Zähne hinzieht. Werden aber beispielsweise zwei Weisheitszähne operativ entfernt und kommt es anschließend an beiden Wunden zu einer Nachblutung, so berechnet man die Nrn. 36 oder 37 für jede Blutungsquelle gesondert.

Abgrenzung der Nr. 36 gegen die Nr. 37 Zur Blutstillung stehen unterschiedliche Techniken zur Verfügung: Diffuse Sickerblutungen lassen sich meist durch Anwendung von Druck (Kompression des Gebietes, Aufbisstupfer, Druckverbände, Verbandplatten) beherrschen. Andere Methoden sind die Anwendung lokaler Hämostyptika, der Nahtverschluss der Wunde oder die Elektrokoagulation. All diese Maßnahmen werden unter der Nr. 36 (Nbl 1) berechnet. Die Nr. 37 kommt weitaus seltener zur Anwendung: Voraussetzung ist, dass eine der in der Leistungsbeschreibung aufgeführten Maßnahmen angewandt wird. Hinter der Leistungsbeschreibung verbergen sich folgende Leistungsinhalte: Von „Abbinden“ wird gesprochen, wenn ein blutender Gefäßstumpf gefasst und mit einer Fadenligatur verschlossen wird. Hiervon unterscheidet sich das „Umstechen“ dadurch, dass bei dieser Maßnahme auch noch das Gewebe in der unmittelbaren Umgebung

Abrechnung Abrechnung aktuell

Stillung einer übermäßigen Blutung

Abrechnung aktuell

36 (Nbl 1)

Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 36 und 37 (Nbl 1 und Nbl 2)

Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 36/37 (Nbl 1/Nbl 2)

Abrechnung aktuell

- 45 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 36/37 (Nbl 1/Nbl 2)

- 46 -

Abrechnung aktuell

des blutenden Gefäßes in die Ligatur einbezogen wird. „Knochenbolzung“ schließlich ist der Verschluss eines blutenden Gefäßes im Knochen. Dies wird durch gezieltes Hineinschlagen von Knochenspänen erreicht. Dass es nicht zulässig ist, für eine Blutstillung neben der Nr. 36 auch noch die Nr. 37 abzurechnen (beispielsweise wenn nach einer Knochenbolzung noch Nähte gelegt und die Wunde mit einem Aufbisstupfer versorgt wird), versteht sich wohl von selbst.

Ausschluss anderer Leistungen In der gleichen Sitzung und für das gleiche Gebiet können neben der „Nbl“ die BemaNrn. 38 (N) und 46 (XN) nicht berechnet werden. Deswegen ist es von Bedeutung, die Leistungsinhalte dieser Positionen gegeneinander abzugrenzen, denn für die Berechenbarkeit der Nr. 36 kommt es nicht auf das „Wie“, sondern auf das „Warum“ an. So muss ein und dieselbe Verrichtung, je nach verfolgtem Zweck, unterschiedlich berechnet werden. Dazu zwei Beispiele: Wird eine Wunde wegen Dolor post extractionem mit einem Streifen tamponiert, der ein antiseptisches Medikament enthält, so fällt diese Maßnahme unter den Leistungsinhalt der Nr. 38 (N). Erfolgt die Tamponade jedoch zur Blutstillung, so ist die Nr. 36 (Nbl 1) anzusetzen. Muss in einer getrennten Sitzung nach einem chirurgischen Eingriff eine Wunddehiszenz durch eine oder mehrere zusätzliche Nähte versorgt werden, so ist hierfür die Nr. 46 (XN) heranzuziehen; dient die Naht jedoch der Blutstillung, so fällt sie unter den Leistungsinhalt der Nr. 36.

Berechenbare Leistungen im Zusammenhang mit den Bema-Nrn. 36 und 37 Im Zusammenhang mit einer Blutstillung können einige weitere Maßnahmen abgerechnet werden: Hierzu gehören selbstverständlich die eingehende Untersuchung (Nr. 01) und die Beratung (Nr. Ä 1). Erfolgt die Maßnahme außerhalb der normalen Sprechstundenzeit, so berechnet man zusätzlich zur Nr. 36 oder Nr. 37 den Zuschlag nach Nr. 03. Nicht selten ist die Blutstillung nur unter Anästhesie möglich. Dann spricht nichts dagegen, neben den Blutstillungspositionen die Infiltrationsanästhesie (Nr. 40) oder Leitungsanästhesie (Nr. 41) zu berechnen. Bei Maßnahmen im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit einer Operation gilt dies jedoch nur dann, wenn die Blutstillung soviel Zeit beansprucht, dass die Betäubung wiederholt werden muss. Wird zur Unterstützung der Blutstillung ein Hämostyptikum gespritzt – wobei man über den Sinn einer solchen Maßnahme geteilter Meinung sein kann –, so rechnet man die subkutane, intrakutane oder intramuskuläre Injektion unter der Nr. Ä 29 (IH) ab.

Fallbeispiel Bei einer Zahnärztin, die dadurch aufgefallen war, dass sie die Nr. 36 im Vergleich zum Durchschnitt der Kollegen extrem oft abgerechnet hatte, stellte sich im Rahmen des Prüfverfahrens heraus, dass sie die „Nbl“ außergewöhnlich häufig im zeitlichen Zusammenhang mit einem chirurgischen Eingriff angesetzt hatte. Dies sei, so der Prüfungsausschuss, zwar grundsätzlich möglich, die Blutstillung müsse jedoch – wie bereits erwähnt – einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand in Anspruch nehmen. Hierzu befragt, führte die Zahnärztin aus, sie lege bei größeren chirurgischen Eingriffen, beispielsweise bei der operativen Weisheitszahnentfernung, immer weitaus mehr Nähte als prinzipiell bei einem solchen Eingriff erforderlich. Diese Vorgehensweise diene dem Zweck, die auftretende Blutung vollständig zum Stillstand bringen und – vor allem –

Die häufigsten Beanstandungen bei den Nrn. 38 (N) und 46 (XN) 38 (N)

Nachbehandlung nach chirurgischem Eingriff, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, als selbständige Leistung, je Sitzung

46 (XN) Chirurgische Wundrevision (Glätten des Knochens, Auskratzen, Naht) als selbständige Leistung in einer besonderen Sitzung, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich

Grundsätzliches Nachbehandlungen nach chirurgischen Eingriffen werden besonders häufig nicht vertragsgerecht abgerechnet und spielen deshalb in den Prüfverfahren eine wichtige Rolle. Einerseits erfolgt vielfach eine falsche Zuordnung der durchgeführten Maßnahme zu der entsprechenden Gebührennummer, andererseits werden die doch recht komplizierten Abrechnungsbestimmungen oft nicht beachtet. Deshalb zunächst einige grundsätzliche Bemerkungen: Eine Nachbehandlung ist prinzipiell nur dann abrechenbar, wenn an der Operationswunde auch tatsächlich eine Behandlung erfolgt; die alleinige postoperative Kontrolle erfüllt den Leistungsinhalt nicht und kann bestenfalls als Beratung – mit den für die Pos. Ä 1 geltenden Einschränkungen – berechnet werden. Unter der Nr. 38 (N) werden abgerechnet: die Wundtoilette und medikamentöse Behandlung einer Wunde; das Legen, Wechseln und Entfernen eines Streifens oder einer Tamponade; die Nahtentfernung. Hingegen fallen unter die Nr. 46 (XN): das Auskratzen einer Wunde (Wundrevision); das Glätten des Knochens bzw. die Entfernung eines Knochensplitters; die Wundnaht. Diese Leistungen sind jedoch nur dann berechenbar, wenn sie in einer getrennten Sitzung erbracht werden. Die primäre, im unmittelbaren Anschluss an die Operation er-

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Dieser Argumentation schloss sich der Prüfungsausschuss jedoch nicht an. Begründung: Es würden hier gewissermaßen prophylaktische Maßnahmen durchgeführt, die zwar möglicherweise durchaus sinnvoll seien, aber keinesfalls unter den Leistungsinhalt der Nr. 36 fielen. Denn dort sei ausdrücklich von der Stillung einer übermäßigen Blutung und nicht von deren Verhütung die Rede. Die Abrechnung der Nrn. 36 und 37 komme also nur dann in Betracht, wenn eine übermäßige Blutung bereits aufgetreten sei, die es zu stillen gelte. Ein erheblicher prozentualer Anteil der abgerechneten Blutstillungsmaßnahmen wurde daher in Regress genommen.

Abrechnung aktuell

eine für den Patienten gefährliche Nachblutung erst gar nicht zustande kommen zu lassen. Es handele sich dabei also eindeutig um Maßnahmen zur Blutstillung, und auch der erhöhte zeitliche Aufwand sei zweifelsfrei gegeben. Sie sei daher überzeugt davon, korrekt zu handeln.

Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 38/46 (N/XN)

Abrechnung aktuell

- 47 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung

- 48 -

Abrechnung aktuell

folgende Wundversorgung ist grundsätzlich mit der Gebühr für die zugrundeliegende Operationsmaßnahme abgegolten. Im Zusammenhang mit Nachbehandlungen notwendige Röntgen-Aufnahmen und Anästhesien können selbstverständlich ebenso zusätzlich berechnet werden wie der Zuschlag „03“, wenn die Maßnahmen außerhalb der Sprechstundenzeit erfolgen.

Sowohl die „N“ als auch die „XN“ werden pro Sitzung einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich abgerechnet, wobei neben einer Leistung nach der Nr. 38 in der gleichen Sitzung an derselben Stelle Maßnahmen nach der Nr. 46 oder Blutstillungen nach den Nrn. 36 und 37 nicht berechenbar sind. Werden hingegen in ein- und derselben Kieferhälfte oder in ein- und demselben Frontzahnbereich an unterschiedlichen Stellen Maßnahmen nach den Nrn. 38, 46, 36 oder 37 erbracht, so können diese ohne weiteres nebeneinander berechnet werden.

Die gleichzeitige Entfernung von Knochensplittern an den Zähnen 17 und 13 kann nur einmal als „XN“ berechnet werden, da beide Zähne in der gleichen Kieferhälfte liegen. Auf dem Erfassungsschein ist dann nur einer der beiden Zähne anzugeben. Die Nahtentfernung bei 33 und 43 löst nur einmal die Abrechnung der „N“ aus, da es sich um denselben Frontzahnbereich handelt. Auch hier reicht eine einzige Zahnangabe aus. Für die Streifenentfernung am Zahn 48 und die in der gleichen Sitzung stattfindende Wundrevision am Zahn 45 kann hingegen sowohl die „N“ (bei 48) als auch die „XN“ (bei 45) berechnet werden, wobei selbstverständlich beide Zähne anzugeben sind. Wird die Extraktionswunde des Zahnes 12 gereinigt und bei 22 eine übermäßige Blutung gestillt, so rechnet man für den Zahn 12 die „N“ und für den Zahn 22 die „Nbl 1“ ab, ebenfalls mit Angabe beider Zähne.

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Nebeneinanderabrechnung von „N“, „XN“ und „Nbl 1/2“

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 38/46 (N/XN)

Dazu einige Beispiele:

Nachbehandlungen im Rahmen einer systematischen PAR-Behandlung Werden Nachbehandlungen nach parodontalchirurgischen Maßnahmen durchgeführt, so werden diese über den PAR-Status unter der Nr. 111 (einmal je Sitzung) und nicht unter der Nr. 38 berechnet, obwohl die Maßnahmen (Wundreinigung, Nahtentfernung) identisch sind. Eine Nebeneinanderberechnung der beiden Gebührennummern ist ausgeschlossen. Hingegen kann die Nr. 46 (XN) ohne weiteres neben der Nr. 111 angesetzt werden, wenn es darum geht, Knochenkanten zu glätten, zusätzliche Nähte zu legen oder eine Wunde chirurgisch zu revidieren.

Abgrenzung der Nr. 46 (XN) zu den Nrn. 62 (Alv) und 58 (KnR) Die „XN“ ist, wie bereits erwähnt, auch für das Glätten scharfer Knochenkanten bzw. für die Entfernung von Knochensplittern abrechenbar. Dies gilt allerdings nur dann, wenn die Maßnahmen im zeitlichen Zusammenhang mit einer Operation stehen und wenn dazu der Knochen nicht eigens durch eine Aufklappung freigelegt werden muss. Ist eine solche Freilegung erforderlich, so wird die Knochenglättung nicht unter der Nr. 46, sondern unter der Nr. 62 (Alv) abgerechnet; bei Maßnahmen zur Formung des Prothesenlagers am vollständig abgeheilten Knochen, also ohne zeitlichen Zusammenhang zu vorhergehenden chirurgischen Maßnahmen, ist die Nr. 58 (KnR) heranzuziehen.

Der Prüfungsausschuss konnte sich der Logik der Ausführungen nicht ganz entziehen und gab dem Zahnarzt zwar prinzipiell recht, wies ihn jedoch darauf hin, dass es auch dann unzulässig sei, vertragliche Abrechnungsbestimmungen zu missachten, wenn sie im Einzelfall zu einer als unzureichend empfundenen Honorierung führten. Daher wurden die zuviel abgerechneten „N“ in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 39 (O) 39 (O) Oberflächenanästhesie bzw. Vereisung – bei chirurgischen Eingriffen für den Bereich von zwei nebeneinanderstehenden Zähnen – bei nichtchirurgischen Verrichtungen nur in Ausnahmefällen und für den Bereich von drei nebeneinanderstehenden Zähnen einmal je Sitzung

Grundsätzliches Am häufigsten erfolgt die oberflächliche Betäubung der Schleimhaut – durch Aufsprühen oder Aufpinseln von Lösungen bzw. Auftragen von Salben –, um vor einer Infiltrations- oder Leitungsanästhesie den Einstichschmerz zu lindern. In diesem Zusammenhang ist die Abrechnung der Nr. 39 jedoch ausdrücklich nicht gestattet. Dies ist offenbar weitgehend bekannt: Verstöße gegen dieses Verbot werden im Zuge eines Prüfverfahrens ausgesprochen selten aufgedeckt. Der Bema unterscheidet in den Abrechnungsbestimmungen zwischen der Oberflächenanästhesie bei chirurgischen Maßnahmen einerseits und bei nichtchirurgischen Verrichtungen andererseits. Denkbare chirurgische Eingriffe in diesem Zusammenhang sind die Entfernung lockerer Milchzähne oder verbliebener Milchzahnreste, die Inzision reifer oberflächlicher Abszesse, die Beseitigung von Knochensplittern und die Nahtentfernung. Bei den nichtchirurgischen Maßnahmen steht die Zahnsteinentfernung an erster Stelle, wobei jedoch kritisch anzumerken ist, dass der von hypersensiblen Zahnhälsen ausgehende Schmerz bei der Zahnsteinentfernung durch die Oberflächenanästhesie nicht be-

Abrechnung Abrechnung aktuell

Er gab an, es sei für ihn nicht einzusehen, dass er die Nahtentfernung nach sonstigen chirurgischen Eingriffen wie Extraktionen, Osteotomien und Wurzelspitzenresektionen pro Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechnen dürfe, nach PAR-Operationen jedoch nur einmal pro Sitzung. Schließlich bringe ihm die Nahtentfernung nach einer Lappenoperation von 17 bis 27 dann nur ganze 10 Punkte ein, während er bei Heranziehung der Nr. 38 diese zweimal berechnen könne, was immerhin mit zweimal 8, also 16 Punkten bewertet sei. Noch gravierender sei die Ungleichbehandlung bei gleichzeitigen Maßnahmen in Ober- und Unterkiefer, wo die Nr. 38 sogar bis zu viermal angesetzt werden könne, so dass in diesem Fall 10 Punkten bei Berechnung der Nr. 111 viermal 8, also 32 Punkte entgegenstünden. Nahtentfernung sei schließlich Nahtentfernung und müsse deshalb auch einheitlich bewertet werden.

Abrechnung aktuell

Bei einem Zahnarzt fiel auf, dass er häufig die Nr. 38 abrechnete, obwohl nicht erkennbar war, welche chirurgischen Maßnahmen vorausgegangen waren. Im Prüfverfahren stellte sich heraus, dass er für die Nahtentfernung nach – sehr häufig durchgeführten – parodontalchirurgischen Maßnahmen immer dann die „N“ statt der Nr. 111 berechnet hatte, wenn er Nähte gleichzeitig in verschiedenen Kieferhälften entfernt hatte.

Abrechnung aktuell

Fallbeispiel

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 39 (O)

Abrechnung aktuell

- 49 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 39 (O)

- 50 -

Abrechnung aktuell

seitigt werden kann. Möglich ist lediglich die Betäubung der entzündlich gereizten Schmerzrezeptoren der Gingiva. Weitere nichtchirurgische Verrichtungen, bei denen die Oberflächenanästhesie nützlich sein kann, sind das Legen von Retraktionsfäden – sofern die vorhergehende Präparation ohne Anästhesie erfolgt ist –, die Entfernung oberflächlicher Fremdkörper und – als aus der Reihe fallende Indikation – die Verringerung eines eventuell vorhandenen Würgereizes bei Röntgenaufnahmen und Abformungen. Die Vereisung durch Aufsprühen von Chloräthyl, bei der die oberflächliche Schmerzausschaltung durch die Verdunstungskälte bewirkt wird, spielt in der Zahnarztpraxis praktisch keine Rolle.

Abrechnungsweise Im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen wird die Nr. 39 wie die Nr. 40 (I) abgerechnet, nämlich einmal für zwei nebeneinanderliegende Zähne, wobei es allerdings eine Trennung durch die Mittellinie nicht gibt. Zur Schmerzausschaltung beim Entfernen der lockeren Milchzähne 51 und 61 bzw. 71 und 81 ist die Nr. 39 daher jeweils nur einmal berechenbar. Schwieriger ist die Ermittlung der Anzahl der ansetzbaren Oberflächenanästhesien im Zusammenhang mit nichtchirurgischen Verrichtungen. Allerdings darf hier die Nr. 39 – das ist dem Leistungstext eindeutig zu entnehmen – nur in Ausnahmefällen abgerechnet werden. Der Hinweis „einmal pro drei nebeneinanderliegende Zähne“ in der Leistungslegende bedeutet, dass die „O“ – zum Beispiel im Zusammenhang mit der Zahnsteinentfernung – an einem einzigen Zahn einmal und im Bereich der Zähne 33 bis 43 zweimal abzurechnen ist. Kommt nur ein einziger weiterer Zahn hinzu – beispielsweise bei einem Restzahnbestand von 33 bis 44 –, so wird die Nr. 39 bereits dreimal berechnet. Die Bestimmung „...von drei nebeneinanderstehenden Zähnen“ ist also im Sinne von „...bis zu drei nebeneinanderstehenden Zähnen“ aufzufassen. Nicht vorhandene Zähne zählen dabei mit, so dass die „O“ bei der Zahnsteinentfernung an den Restzähnen 33, 32 und 42, 43 ebenfalls zweimal angesetzt werden kann.

Fallbeispiel Typisch für die Rolle, die die Nr. 39 in Prüfverfahren spielt, ist der Fall eines Zahnarztes, der die „O“ mehr als dreimal so oft abgerechnet hatte wie der Durchschnitt seiner Kollegen. Es stellte sich heraus, dass er die Oberflächenanästhesie nahezu routinemäßig im Zusammenhang mit der Entfernung harter und weicher Zahnbeläge angewandt und berechnet hatte. Hierzu befragt, gab er an, er halte die Belagsentfernung für eine der wichtigsten prophylaktischen Maßnahmen und führe sie dementsprechend gründlich durch. Dabei lege er besonders großen Wert auf die Beseitigung subgingivaler Konkremente, und diese Maßnahme lasse sich ohne Betäubung in der Mehrzahl der Fälle nicht korrekt durchführen. Der Prüfungsausschuss stimmte ihm grundsätzlich zu, wandte aber ein, dass die bei der Beseitigung tiefsitzender Auflagerungen entstehenden Schmerzen in der Regel durch die Berührung der sensiblen Zahnflächen im Wurzelbereich entstünden und die Oberflächenanästhesie zur Beseitigung derartiger Schmerzen ein untaugliches Mittel darstelle. Als der Zahnarzt gefragt wurde, warum er in solchen Fällen denn nicht die wesentlich effektiveren Betäubungsmethoden der Infiltrations- und Leitungsanästhesie anwende, reagierte er mit Erstaunen und erklärte, er habe nicht gewusst, dass in Verbindung mit der Nr. 107 (Zst) auch die Abrechnung der Nrn. 40 (I) und 41a (L 1) möglich sei.

40 41

(I) Infiltrationsanästhesie Leitungsanästhesie a (L 1) intraoral b (L 2) extraoral

Grundsätzliches Der Ausschaltung von Schmerz kommt in der Zahnheilkunde eine außerordentlich große Bedeutung zu. Zahlreiche Eingriffe lassen sich nur dann lege artis und für den Patienten zumutbar ausführen, wenn dabei die Schmerzempfindung vorübergehend aufgehoben wird. Dabei reicht es in der Regel aus, das behandelte Gebiet zu betäuben. Eine allgemeine Anästhesie im Sinne einer Narkose ist nur in seltenen Ausnahmefällen – meist bei extrem sensiblen Patienten – erforderlich. Zur Lokalanästhesie stehen die unter der Nr. 40 abzurechnende Infiltrationsanästhesie sowie die unter der Nr. 41 berechenbare Leitungsanästhesie zur Verfügung. Hierbei spielt in Prüfverfahren nahezu ausschließlich die intraorale Variante eine Rolle, weshalb im folgenden, wenn von Leitungsanästhesie die Rede ist, immer diese unter der Bema-Nr. 41 a abzurechnende Form gemeint ist. Wohl bei keiner anderen Leistung variiert die Häufigkeit der Abrechnung, bezogen auf die Fallzahl, dermaßen wie bei den Anästhesien. Es gibt Zahnärzte, die praktisch keine einzige Füllung ohne Betäubung legen, wohingegen andere selbst im Zusammenhang mit indirekten und direkten Überkappungen, also bei Behandlungsmaßnahmen in unmittelbarer Pulpennähe, in der Mehrzahl der Fälle auf eine Anästhesie verzichten. Dazu ist zu anzumerken, dass sich im Gegensatz zu früheren Zeiten die Auffassung durchgesetzt hat, dass es mit der ärztlichen Ethik unvereinbar ist, dem Patienten vermeidbare Schmerzen zuzufügen, und dass zahlreiche zahnärztliche Maßnahmen nur unter Anästhesie mit der gebotenen Sorgfalt durchgeführt werden können. Die einstmals geäußerten Bedenken wie „Die Spritze zahlt die Kasse nicht“ gehören damit so gut wie immer der Vergangenheit an. Das hat jedoch auch Nachteile: So wird an sämtliche abgerechneten Leistungen ein höherer Qualitätsmaßstab angelegt als früher; die Rechtfertigung beispielsweise einer insuffizienten Wurzelfüllung mit dem Hinweis, man habe den Patienten nicht über Gebühr strapazieren wollen, wird nicht mehr anerkannt. Abgrenzung der Anästhesieformen Zur intraoralen Lokalanästhesie stehen auf der einen Seite die Leitungsanästhesie, bei der die Empfindungsübertragung im Verlauf eines sensiblen Nerven unterbrochen wird, und auf der anderen Seite die Infiltrationsanästhesie zur Verfügung, bei

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 40 (I) und 41 (L1, L2)

Abrechnung aktuell

Er dankte dem Prüfungsausschuss für diesen Hinweis und kündigte an, die vorgeschlagene Art der Schmerzausschaltung in Zukunft vermehrt zu praktizieren und auch zu berechnen. Anschließend erklärte er sich bereit, einen Regress wegen der weit überhöhten Abrechnung der „O“ zu akzeptieren.

Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 40 und 41

Abrechnung aktuell

- 51 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 40 und 41

- 52 -

Abrechnung aktuell

der lediglich Nervenendfasern im unmittelbaren Operationsgebiet betäubt werden. Es ist grundsätzlich Aufgabe des Zahnarztes, zu entscheiden, welche Anästhesieform er im Einzelfall wählt. Jedoch sind einige grundsätzliche Einschränkungen zu beachten: Die Leitungsanästhesie wird vorwiegend im Unterkiefer angewandt, und zwar deshalb, weil dort der besonders kompakte Knochen für die Anästhesielösung undurchlässig ist. Lediglich in der UK-Front erzielt man auch mit Hilfe der Infiltrationsanästhesie eine ausreichende Betäubungstiefe. Die Infiltrationsanästhesie wird hingegen vorwiegend im Oberkiefer durchgeführt, wo der spongiöse Knochen die Diffusion des Anästhesiemittels in den Wurzelspitzenbereich ermöglicht. Abrechnungshäufigkeit Grundsätzlich ist der Zahnarzt auch bei der Berechnung von Maßnahmen zur Lokalanästhesie an das Wirtschaftlichkeitsgebot gebunden. Er muss daher, wenn zwei Betäubungsmöglichkeiten den gleichen Erfolg versprechen, die kostengünstigere wählen. Das spielt zum Beispiel bei der Füllungstherapie in der UK-Front eine Rolle, wo im allgemeinen die Infiltrationsanästhesie ausreicht. Dabei gilt, dass die Nr. 40 je Sitzung einmal für zwei nebeneinanderliegende Zähne angesetzt wird – unabhängig von der Zahl der tatsächlichen Einstiche. Deshalb darf die „I“ auch bei einer zusätzlichen palatinalen Infiltration zur Extraktion eines OK-Zahnes nur ein einziges Mal berechnet werden. Eine Ausnahme hiervon machen die mittleren Schneidezähne: Für die Betäubung der Zähne 11 und 21 bzw. 31 und 41 wird die Infiltrationsanästhesie je Zahn angesetzt. Die Leitungsanästhesie am Foramen mandibulae reicht aus, eine ganze UK-Hälfte schmerzfrei zu bekommen, so dass hier die Berechnung einer zusätzliche Infiltrationsanästhesie nur in den unter e) beschriebenen Ausnahmefällen möglich ist. Leitungsanästhesie im Oberkiefer Grundsätzlich kann eine Leitungsanästhesie an verschiedenen Stellen gespritzt werden: am Foramen mandibulae zur Ausschaltung der Schmerzempfindung in einer UKHälfte, am Foramen mentale zur Ausschaltung der Schmerzempfindung vom Prämolarenbereich nach mesial, am Foramen infraorbitale zur Ausschaltung der Schmerzempfindung in der betreffenden OK-Frontzahnseite, am Foramen incisivum zur Ausschaltung der Schmerzempfindung im Gaumenbereich hinter den Frontzähnen, am Foramen palatinum majus zur Ausschaltung der Schmerzempfindung in einer Gaumenhälfte und als Tuberanästhesie im Bereich der oberen Weisheitszähne. Dabei gilt jedoch, dass eine Leitungsanästhesie im Oberkiefer nur unter zwei Voraussetzungen abrechenbar ist: 1. wenn es sich um entzündliche Prozesse handelt, die eine Infiltrationsanästhesie ausschließen;

1. ebenfalls im Zusammenhang mit den unter Punkt d) aufgeführten größeren chirurgischen Eingriffen, 2. zur Ausschaltung von Anastomosen der gegenüberliegenden Kieferhälfte, wenn es um die Entfernung von UK-Frontzähnen geht. Intraligamentäre Anästhesie Die intraligamentäre Anästhesie stellt eine Sonderform der Infiltrationsanästhesie dar, bei der die Anästhesielösung mit einer speziell dafür konstruierten Spritze unmittelbar in den Parodontalspalt eingebracht wird. Das hat einerseits den Vorteil, dass dem Patienten das unangenehme, lang anhaltende taube Gefühl weitgehend erspart bleibt, und andererseits, dass nur eine äußerst geringe Menge an Anästhetikum benötigt wird. Letzteres kann bei extrem kreislauflabilen Patienten durchaus eine Rolle spielen. Da mit der intraligamentären Anästhesie nur ein einziger Zahn betäubt werden kann, wird diese Form der Schmerzausschaltung im Gegensatz zur sonstigen Infiltrationsanästhesie je Zahn abgerechnet (ebenfalls unter der Nr. 40) – und das selbstverständlich auch dann, wenn es sich um unmittelbar nebeneinanderliegende Zähne handelt. Im Hinblick auf ein späteres Prüfverfahren muss jedoch davor gewarnt werden, diese Anästhesieform allzu häufig anzuwenden, da sonst der Verdacht aufkommen könnte, dies sei nur aus wirtschaftlichen Überlegungen geschehen. Eine entsprechende Anmerkung in den Behandlungsunterlagen zur Indikationsstellung ist deshalb in jedem Fall vorteilhaft. Anästhesiewiederholung bei unzureichender Wirkung bzw. bei langer Dauer eines Eingriffs Bisweilen kommt es vor, dass nach dem Einspritzen die gewünschte Betäubung nicht oder nicht in ausreichender Tiefe eintritt, dass also zusätzliche Anästhesien erforderlich sind. Dabei hat sich – beispielsweise bei der endodontischen Behandlung von UKSeitenzähnen – gerade die intraligamentäre Anästhesie als überaus wirksam erwiesen. Es gilt jedoch, dass weder eine zusätzliche noch eine wegen ausbleibender Schmerzfreiheit notwendige zweite Anästhesie abrechenbar ist. Eine Ausnahme von dieser Regel bildet lediglich die notwendige Anästhesiewiederholung wegen besonders langer Dauer eines Eingriffs, wenn also die Wirkung der Erstbetäubung nachlässt, bevor die Behandlung abgeschlossen ist.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Infiltrationsanästhesie zusätzlich zur Leitungsanästhesie Zwar ist es häufig erforderlich, zu einer Leitungsanästhesie noch zusätzlich eine Infiltrationsanästhesie zu spritzen – beispielsweise zur Betäubung der buccalen Schleimhaut bei der Extraktion im UK-Seitenzahnbereich –, diese Infiltrationsanästhesie darf jedoch im allgemeinen nicht zusätzlich abgerechnet werden. Die Berechnung der Infiltrationsanästhesie neben einer Leitungsanästhesie ist nämlich nur in den folgenden zwei Fällen möglich:

Abrechnung aktuell

2. wenn es um die Schmerzausschaltung im Zusammenhang mit einem größeren chirurgischen Eingriff geht, wobei unter den Begriff „größerer chirurgischer Eingriff“ weder die Zahnentfernungen nach den Bema-Nrn. 43 bis 45 noch die Wundrevision nach Nr. 46 oder die Excisionen nach den Nrn. 49 und 50 fallen. Bei einer Zystektomie im OK-Frontzahnbereich kann indes ohne weiteres eine Leitungsanästhesie (am Foramen infraorbitale) abgerechnet werden.

Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 40 und 41

Abrechnung aktuell

- 53 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 40 und 41

- 54 -

Abrechnung aktuell

Anästhesien im Zusammenhang mit PAR- und prothetischer Behandlung Sowohl bei einer systematischen PAR-Behandlung als auch bei der Versorgung eines Patienten mit Zahnersatz ist, sofern hierbei Zähne für Kronen beschliffen werden, eine Anästhesie erforderlich. Diese wird – mit entsprechender Kennzeichnung – über den Erfassungsschein bzw. über Diskette abgerechnet, wobei die einzelnen KZVen unterschiedliche Modalitäten vorschreiben. Meist wird die Betäubung im Zusammenhang mit der PAR-Behandlung durch die Kennziffer 4 und diejenige bei prothetischer Versorgung mit einer 5 gekennzeichnet. Zur Anästhesie im Zusammenhang mit Zahnersatzmaßnahmen ist überdies anzumerken, dass sie nicht nur für die Schmerzausschaltung bei der Kronenpräparation, sondern auch bei Einproben, beim endgültigen Eingliedern, ja in Einzelfällen sogar zum Beschleifen von Antagonisten notwendig sein kann und dann auch berechenbar ist. Anästhesien im Zusammenhang mit aufwendigeren Füllungsversorgungen und außervertraglichen Leistungen Erfolgt die Schmerzausschaltung bei einem Kassenpatienten im Zusammenhang mit außervertraglichen Leistungen, zum Beispiel bei der Versorgung mit Implantaten, so ist sie ebenfalls keine Kassenleistung und muss dem Patienten privat in Rechnung gestellt werden. Anders sieht es bei aufwendigeren Füllungsarten im Rahmen der Mehrkostenregelung nach Paragraph 28 SGB V aus: Hier ist die notwendige Anästhesie dann über die KZV abzurechnen, wenn sie auch bei der lege artis erfolgten Versorgung des Zahnes mit einer Amalgamfüllung notwendig gewesen wäre. Wünscht der Patient jedoch den Austausch intakter Amalgamfüllungen, beispielsweise durch Goldinlays, so geht die hierzu erforderliche Anästhesie zu seinen eigenen Lasten. Diese Form der Anästhesie kann also nicht der gesetzlichen Krankenkasse in Rechnung gestellt werden. Fallbeispiel Wie bereits anfänglich erwähnt, schwankt die Anzahl der abgerechneten Anästhesien von Zahnarzt zu Zahnarzt sehr stark. So fiel eine junge, erst vor kurzem niedergelassene Zahnärztin dadurch auf, dass sie Anästhesieleistungen – bezogen auf die Fallzahl – nahezu doppelt so oft abgerechnet hatte wie der Durchschnitt der Kollegen. Im Prüfverfahren, das daraufhin eingeleitet wurde, erklärte sie, sie selbst habe seit jeher große Angst vor der zahnärztlichen Behandlung gehabt und sie prinzipiell nur unter örtlicher Betäubung ertragen. Daher rühre es wohl, dass sie ein überdurchschnittliches Einfühlungsvermögen für schmerzempfindliche Patienten habe und diesen grundsätzlich auch bei vergleichsweise harmlosen Behandlungsmaßnahmen eine Lokalanästhesie anbiete. Dies habe sich in der kurzen Zeit seit ihrer Niederlassung bereits weithin herumgesprochen, und sie werde daher außerordentlich häufig von besonders sensiblen Patienten aufgesucht. Das störe sie auch gar nicht, das habe sie schließlich bezweckt. Und wenn derartige Patienten sich bei ihr die Zähne in Ordnung bringen ließen, anstatt eine Behandlung so lange aufzuschieben, bis schlussendlich nur noch Zahnentfernung und anschließende kostenintensive prothetische Behandlung übrig blieben, dann müsse man ihre Vorgehensweise doch eher als kostensparend betrachten. Im übrigen sei sie sich vollkommen darüber im klaren, dass Langzeitbehandlungen, bei denen in einem betäubten Gebiet sämtliche notwendigen Maßnahmen in einer einzigen Sitzung erfolgen, im Hinblick auf die Anästhesien besonders wirtschaftlich seien; diese Vorgehensweise sei bei den von ihr versorgten besonders ängstlichen

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 43 (X 1) und 44 (X 2) 43 (X 1) Entfernen eines einwurzeligen Zahnes einschließlich Wundversorgung 44 (X 2) Entfernen eines mehrwurzeligen Zahnes einschließlich Wundversorgung

a) Grundsätzliches Die Extraktion ist der bei weitem häufigste chirurgische Eingriff in der Zahnarztpraxis. Sie stellt die letzte Therapiemöglichkeit dar, wenn ein Zahn tief zerstört oder stark gelockert ist oder wenn von ihm krankhafte Prozesse wie Abszesse und Zysten ausgehen. Im Rahmen der prothetischen oder kieferorthopädischen Behandlung werden sogar Zähne entfernt, die für sich genommen durchaus erhaltungswürdig wären. Schließlich hat noch – wenn auch längst nicht mehr in dem Umfang wie früher – die Zahnextraktion im Rahmen der Herdsanierung eine gewisse Bedeutung. Die Bema-Nrn. 43 und 44 werden daher in großer Zahl abgerechnet, und die Beurteilung der Extraktionstherapie spielt in Prüfverfahren eine wichtige Rolle. Dabei sind empirisch gefundene Durchschnittszahlen von Bedeutung, mit deren Hilfe man die Anzahl der abgerechneten Extraktionen in Bezug zur Pulpa- und Wurzelkanalbehandlung setzt. Dabei geht man davon aus, dass eine umfangreiche endodontische Tätigkeit eine verminderte Zahl von Extraktionen zur Folge haben sollte. Die Extraktionspositionen sind – im Gegensatz zu den endodontischen Leistungen, wo immer die tatsächliche Anzahl der Wurzelkanäle maßgeblich ist – den Zähnen fest zugeordnet, das heißt man rechnet sie auch dann ab, wenn die Anzahl der Wurzeln von der Norm abweicht. Die Entfernung des Zahnes 15 bleibt also auch dann eine „X 1“, wenn der Zahn ausnahmsweise einmal zwei Wurzeln aufweist. Im Hinblick auf die Extraktionspositionen gelten als einwurzelig: bei den bleibenden Zähnen:

bei den Milchzähnen:

alle Frontzähne, der Zahn 5 im Oberkiefer, die Zähne 4 und 5 im Unterkiefer. alle Frontzähne.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Der Prüfungsausschuss konnte sich dieser Argumentation nicht entziehen. Da aus den – im übrigen hervorragend dokumentierten – Einzelfällen sowie aus den vorgelegten Röntgenaufnahmen tatsächlich hervorging, dass es sich dabei häufig um Patienten mit einem desolaten Gebisszustand handelte, die demnach offensichtlich eine notwendige zahnärztliche Behandlung immer wieder hinausgeschoben hatten, beließ man es bei einem generellen Hinweis auf die gebotene Wirtschaftlichkeit und verzichtete auf die Verhängung von Regressmaßnahmen.

Abrechnung aktuell

Patienten in der Regel aber erst in einer späteren Sitzung möglich. Am Anfang sei sie schon froh, wenn ein solcher Patient der Lokalanästhesie grundsätzlich zustimme und sich in einer Sitzung auch nur einen einzigen Zahn behandeln lasse.

Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 43/44 (X1/X2)

Abrechnung aktuell

- 55 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 43/44 (X1/X2)

- 56 -

Abrechnung aktuell

Als mehrwurzelig gelten dementsprechend: bei den bleibenden Zähnen: bei den Milchzähnen:

alle Molaren, der Zahn 4 im Oberkiefer. alle Molaren.

Zu den Milchzähnen ist noch zu bemerken, dass ihre Erhaltung – im Gegensatz zu den bleibenden Zähnen – auch dann erwogen werden sollte, wenn die Kronen bereits weitgehend zerstört sind, da sie auch in diesem Zustand eventuell noch als Platzhalter für die nachfolgenden bleibenden Zähne fungieren können.

Abgrenzung gegenüber anderen Zahnentfernungspositionen Die Bema-Nrn. 43 und 44 werden immer dann abgerechnet, wenn es sich um „normale“ Zahnentfernungen mit der Zange handelt, bei denen keine besondere Schwierigkeiten auftreten. Bei einer komplizierten Extraktion mit erhöhtem Zeitaufwand wegen einer Wurzelfraktur rechnet man statt dessen die Nr. 45 (X 3) ab. Muss gar der Mukoperiostlappen aufgeklappt und der Alveolarknochen abgefräst werden, so fällt diese Maßnahme unter die Nr. 47 a (Ost 1) bzw., wenn der Zahn verlagert oder retiniert ist, unter die Nr. 48 (Ost 2). Die Entfernung des Zahnes 45 ist also bei einfacher Extraktion eine „X 1“, bei schwieriger und damit zeitaufwendiger Entfernung eine „X 3“, bei Aufklappung eine „Ost 1“ – und wenn der Zahn gar verlagert ist eine „Ost 2“. Niemals, auch wenn der Zahn mehr als eine Wurzel haben sollte, kann es sich um eine „X 2“ handeln.

Eingeschlossene Maßnahmen Mit den Bema-Nrn. 43 und 44 sind folgende Maßnahmen abgegolten: die Durchtrennung umgebender Parodontalfasern, die Luxation des Zahnes, die Entfernung des Zahnes aus seinem Alveolarfach und die primäre Wundversorgung Vor allem der letzte Punkt spielt in Prüfverfahren eine wichtige Rolle, denn immer wieder stellt sich heraus, dass Wundversorgungsmaßnahmen im unmittelbaren Zusammenhang mit Extraktionen – also vor allem Nähte und Streifeneinlagen – vertragswidrig nach den Nrn. 38 (N) bzw. 46 (XN) abgerechnet werden.

Zusätzlich abrechenbare Maßnahmen Die einzige Wundversorgungsleistung, die im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit einer Extraktion berechnet werden kann, ist die Nr. 62 (Alveolotomie), allerdings nur dann, wenn die in den Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 62 geforderten Voraussetzungen erfüllt sind. Außerdem können auch Maßnahmen zur Blutstillung – nach den Nrn. 36 (Nbl 1) oder 37 (Nbl 2) – berechnet werden, sofern die Beherrschung der Blutung über das bei einer Extraktion übliche Maß hinausgeht, also einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordert. Wird bei einer Extraktion im OK-Seitenzahnbereich die Kieferhöhle eröffnet, so ist deren plastischer Verschluss ebenfalls gesondert berechenbar, und zwar, je nach Situation, unter den Nrn. 51 a (Pla 1) oder 51 b (Pla 0).

Fallbeispiel Ein älterer Zahnarzt musste sich einem Prüfverfahren unterziehen, weil er – bezogen auf die Zahl der behandelten Patienten – extrem viele Extraktionen abgerechnet hatte. Dabei stellte sich nicht nur heraus, dass er überaus häufig erhaltungswürdige Restzähne entfernt und die Patienten anschließend mit Totalprothesen versorgt hatte, sondern auch, dass er öfter schwierige Zahnextraktionen abgebrochen und verbliebene Wurzelreste zu einem späteren Zeitpunkt entfernt hatte. Diese „Zweitextraktion“ und die dazu erforderliche Anästhesie rechnete er dann jeweils noch einmal ab. Dazu erklärte er, ein solches Vorgehen liege nach seiner Ansicht durchaus im Interesse der Patienten, denn die spätere Entfernung einer zurückgebliebenen Wurzel ließe sich in der Regel geplanter und deshalb wesentlich komplikationsloser durchführen als im zeitlichen Zusammenhang mit dem Ersteingriff. Und was die Abrechnung angehe, so habe er in solchen Fällen die ursprüngliche Extraktion, auch wenn sie schwierig und zeitaufwendig gewesen sei, grundsätzlich nur als „X 1“ und „X 2“ abgerechnet. Der Prüfungsausschuss ließ diese Argumentation verständlicherweise nicht gelten und forderte den Zahnarzt auf, sich vertragsgerecht zu verhalten und nur vollständig erbrachte Leistungen abzurechnen. Zudem empfahl er ihm, sich mit moderneren Konzepten der prothetischen Versorgung auseinanderzusetzen, die der Erhaltung der letzten Restzähne eine entscheidende Bedeutung beimessen. Die zuviel abgerechneten Extraktionen wurden in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 45 (X 3) 45

(X 3)

Entfernen eines tieffrakturierten Zahnes einschließlich Wundversorgung

Grundsätzliches Dass sich ein Zahn nur unter größeren Schwierigkeiten entfernen lässt, kommt relativ häufig vor, da extraktionsreife Zähne oft tief kariös zerstört sind und die Zange an ihnen nicht mehr ohne weiteres angesetzt werden kann. Ebenso passiert es nicht selten, dass ein vorgeschädigter Zahn – ganz besonders trifft dies für wurzelbehandelte Zähne zu – beim Extraktionsversuch frakturiert, so dass er sich anschließend nur noch mit erheblichem zeitlichen und apparativen Mehraufwand entfernen lässt.

Abrechnung Abrechnung aktuell

Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass die Entfernung eines Wurzelrestes überhaupt nur dann abgerechnet werden darf, wenn sie nicht zur Extraktion des ganzen Zahnes gehört. Frakturiert bei einer Extraktion eine Wurzel, so kann deren Entfernung selbst dann nicht gesondert berechnet werden, wenn der Eingriff nicht in der gleichen Sitzung, sondern erst Tage oder Wochen nach der Primärextraktion erfolgt.

Abrechnung aktuell

Die Entfernung eines Wurzelrestes wird, sofern es sich um eine komplikationslose Extraktion mit der Zange handelt, wie die Entfernung des kompletten Zahnes abgerechnet. Das gilt auch dann, wenn von einem ursprünglich mehrwurzeligen Zahn nur noch eine einzige Wurzel vorhanden ist oder wenn es sich lediglich um die Beseitigung eines zurückgebliebenen Milchzahnfragments handelt.

Abrechnung aktuell

Entfernung von Wurzelresten

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 45 (X 3)

Abrechnung aktuell

- 57 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 45 (X 3)

- 58 -

Abrechnung aktuell

Für derartige Fälle sieht der Bema die Abrechnung der Nr. 45 vor, deren Text den eigentlichen Leistungsinhalt nur unvollkommen wiedergibt. Statt „Entfernen eines tieffrakturierten Zahnes“ wäre die Beschreibung „Besonders schwierige und zeitaufwendige Zahnentfernung“ treffender. Die Anzahl der Wurzeln des zu entfernenden Zahnes spielt hierbei keine Rolle. Es geht bei der „X 3“ also ausschließlich um die Honorierung des – im Gegensatz zur „einfachen“ Zahnextraktion nach den Bema-Nrn. 43 (X 1) und 44 (X 2) – erhöhten Zeitbedarfs, des größeren Komplikationsrisikos sowie der damit verbundenen gesteigerten Mühe. Bei weitem nicht jeder tieffrakturierte Zahn setzt aber seiner Entfernung besondere Schwierigkeiten entgegen: Häufig lässt sich gerade ein einzelner Wurzelrest einfach und schnell mit einem Hebel aus seiner Alveole herausbefördern. Daher ist das entscheidende Kriterium für die Abrechnung der Nr. 45 weder der Grad der Zahnzerstörung noch die Frage „Hebel – ja / nein?“; vielmehr ergibt sich die Berechtigung, statt der „X 1“ oder „X 2“ die „X 3“ heranzuziehen, einzig und allein aus dem erhöhten Schwierigkeits- und Zeitaufwand. So setzt man beispielsweise die Nr. 45 dann an, wenn die Wurzeln mit speziellen Fräsen voneinander getrennt und anschließend einzeln entfernt werden müssen, oder wenn die umgebende Knochenwand teilweise abgetragen werden muss, um den Zahn fassen zu können. Allerdings trifft dies nur dann zu, wenn die Knochenkürzung ohne Aufklappung des Mukoperiostlappens erfolgt, da die Zahnentfernung anderenfalls unter der Nr. 47 a (Ost 1) abgerechnet wird.

Abgegoltene und zusätzlich berechenbare Maßnahmen Wie bei jeder Extraktionsposition ist auch bei der „X 3“ nicht nur die eigentliche Zahnentfernung, sondern zusätzlich auch die primäre Wundversorgung – beispielsweise Naht oder Streifeneinlage – im Leistungsumfang eingeschlossen und kann daher nicht separat berechnet werden. Eine Ausnahme von dieser Regelung stellt allenfalls die erforderliche Blutstillung dar: Sie kann, wenn sie außergewöhnlich aufwendig und zeitraubend ist, zusätzlich unter den Bema-Nrn. 36 (Nbl 1) oder 37 (Nbl 2) berechnet werden. Eine andere Wundversorgungsmaßnahme, die unter Umständen neben der „X 3“ berechenbar ist, ist die Kürzung der Alveolenränder, für die die Nr. 62 (Alveolotomie) angesetzt werden könnte. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die Knochenresektion das Gebiet von mindestens vier Zähnen umfasst. Dass andere, in Verbindung mit einer Zahnentfernung eventuell erforderliche Leistungen wie die Operation einer Zyste (sofern sie nicht in einem bloßen Auskratzen durch die Alveole hindurch besteht) oder der Verschluss der eröffneten Kieferhöhle ebenfalls separat berechnet werden können, bedarf eigentlich keiner besonderen Erwähnung.

Fallbeispiel Das diesmal angeführte Fallbeispiel steht stellvertretend für viele andere. Nicht wenige Zahnärzte legen nämlich praxisinterne Kriterien fest, anhand derer ihre Helferinnen die Abgrenzung „X 1“ oder „X 2“ auf der einen und „X 3“ auf der anderen Seite vornehmen sollen. Besonders häufig wird dazu die Verwendung eines Wurzelhebels herangezogen. Wird ein solcher verwendet, so handelt es sich eben um eine „X 3“, anderenfalls um eine „einfache“ Zahnentfernung. Dass diese Vorgehensweise nicht korrekt ist, musste ein jüngerer Zahnarzt erfahren, der durch eine extrem überhöhte Abrechnungshäufigkeit der Nr. 45 auffiel. Vor dem

Auf Grund dieser Argumente wurde ein prozentualer Anteil der abgerechneten „X 3“ in Regress genommen, und der betroffene Zahnarzt verzichtete darauf, gegen die Entscheidung Einspruch zu erheben.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 47 a (Ost 1) 47 a (Ost 1) Entfernen eines Zahnes durch Osteotomie einschließlich Wundversorgung

Grundsätzliches Meist wird die Entscheidung, einen Zahn durch Aufklappung des Mukoperiostlappens und anschließendes Abtragen des umgebenden Alveolarknochens zu entfernen, getroffen, wenn sich ein Extraktionsversuch mit herkömmlichen Mitteln, also mit Zange und Hebel, als erfolglos erwiesen hat. Das ist vor allem dann der Fall, wenn unzugängliche Wurzelteile in der Alveole steckenbleiben oder wenn der Zahn so tief zerstört ist, dass sich die verbleibende Hartsubstanz nicht mehr fassen lässt und stückchenweise abbricht. Besonders marktote Zähne bereiten in dieser Hinsicht bisweilen erhebliche Probleme. Es kommt aber auch vor, dass eine Osteotomie von vornherein geplant wird. Hier ist an die Entfernung eines eingeheilten Wurzelrestes ebenso zu denken wie an eine Situation, in der abzusehen ist, dass sich der Zahn auf diese Weise planmäßiger und schonender entfernen lässt und infolgedessen ein günstigerer Heilungsverlauf zu erwarten ist. Ein Grund könnte der Zerstörungsgrad des Zahnes sein, ein anderer könnte in anatomischen Besonderheiten wie starken Wurzelkrümmungen oder der befürchteten Verletzung benachbarter Strukturen liegen. Für die Abrechnung derartiger Fälle steht im Bema die „Ost 1“ zur Verfügung, wobei die Anzahl der Zahnwurzeln unerheblich ist.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Darüber aufgeklärt, dass der Grund für das im Vergleich zu den anderen Zahnentfernungspositionen höhere Honorar keinesfalls in der Verwendung eines bestimmten Instruments, sondern ausschließlich in einem gesteigerten Schwierigkeits- und Zeitaufwand liege, zeigte er sich uneinsichtig und erklärte, dann sei eine Falschabrechnung schließlich nicht Schuld der Zahnärzte, sondern ausschließlich derjenigen Instanzen, die den Bema-Leistungstext formuliert hätten. Bei sonstigen Gesetzesparagraphen, an denen er sein Handeln auszurichten habe, sei schließlich einzig und allein der textliche Inhalt ausschlaggebend. Der Prüfungsausschuss hielt dem entgegen, dass es auch bei zahlreichen anderen Abrechnungspositionen einen Interpretationsspielraum gebe, die Korrektheit der Abrechnung aber dennoch anhand allgemeingültiger Kriterien zu beurteilen sei, die sich im Laufe der Zeit herauskristallisiert hätten. Außerdem gehe aus den vorgelegten Röntgenaufnahmen hervor, dass es sich bei den extrahierten Zähnen vielfach um solche gehandelt habe, die sich bei entsprechender Sorgfalt wohl ohne große Probleme entfernen lassen müssten.

Abrechnung aktuell

Prüfungsausschuss gab er an, irgendwie müsse er seinen Mitarbeiterinnen gegenüber doch festlegen, welche Extraktionsposition sie im Einzelfall verwenden sollten. Daher habe er festgelegt, dass die „X 3“ immer dann heranzuziehen sei, wenn er zur Zahnentfernung einen Hebel verwende.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 47 a (Ost 1)

Abrechnung aktuell

- 59 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 47 a (Ost 1)

- 60 -

Abrechnung aktuell

Abgrenzung gegen andere Zahnentfernungspositionen Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 47 a ist nicht nur, dass Zahnfleisch und Knochenhaut abgeklappt werden, sondern es muss auch zwingend periradikulärer Knochen abgefräst bzw. mit Handinstrumenten entfernt werden. Gelingt die Extraktion bereits nach der bloßen Weichgewebsaufklappung, so rechnet man sie unter der Nr. 45 (X 3) ab. Das gleiche gilt, wenn zwar Alveolarknochen entfernt wird, um den Zahn besser fassen zu können, hierbei jedoch eine Aufklappung des Mukoperiostlappens unterbleibt. Da im Hinblick auf Prüfverfahren nur diese beiden Kriterien und nicht etwa der Zeitaufwand der Zahnentfernung maßgeblich sind, seien sie nochmals aufgelistet: Für die Abrechnung der Nr. 47 a muss erstens der Mukoperiostlappen aufgeklappt und zweitens der die Zahnwurzel(n) umgebende Knochen abgetragen werden. Ist der zu entfernende Zahn hingegen retiniert oder verlagert, so kommt die Berechnung nach der Nr. 47 a nicht in Frage, da der Bema für derartige Fälle die BemaNr. 48 (Ost 2) vorsieht. Weil die Abgrenzung ausschließlich anhand eines Röntgenbildes vollzogen werden kann, wird bei Prüfverfahren regelmäßig die Vorlage einer Aufnahme verlangt.

Abgegoltene und zusätzlich berechenbare Maßnahmen Wie bei sämtlichen anderen chirurgischen Maßnahmen ist auch bei der „Ost 1“ die primäre Wundversorgung – also Wundtoilette, Naht, Drainage etc. – in der Leistung enthalten und kann nicht gesondert berechnet werden. Eine Ausnahme von dieser Regel macht lediglich die Stillung einer übermäßigen Blutung: Wenn sie einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordert, ist die Berechnung der Bema-Nrn. 36 (Nbl 1) bzw. 37 (Nbl 2) auch in der Operationssitzung zulässig. Die Resektion des umgebenden Kieferknochens ist nur dann unter der Nr. 62 (Alv) berechenbar, wenn es sich um das Gebiet von mindestens vier Zähnen pro Kiefer handelt, was nur in seltensten Fällen zutreffen dürfte. Explizit sei zudem darauf hingewiesen, dass das Auskratzen einer kleinen Zyste durch die Alveole hindurch ebenfalls nicht gesondert berechenbar ist. Erst wenn es sich um eine richtiggehende Zystenoperation – das heißt eine Zystektomie oder eine Zystostomie, handelt – ist die separate Berechnung unter den Bema-Nrn. 56 c (Zy 3) bzw. 56 d (Zy 4) möglich. Schließlich kommt es bisweilen vor, dass bei einer „Ost 1“ im OK-Seitenzahngebiet die Kieferhöhle eröffnet wird. Dann ist der möglichst sich sofort anschließende plastische Verschluss unter der Bema-Nr. 51 b (Pla 0) und nicht unter der doppelt so hoch bewerteten Nr. 51 a (Pla 1) zu berechnen, weil ja keine separate Aufklappung mehr durchgeführt werden muss und ein Nahtverschluss ohnehin erforderlich ist.

Fallbeispiel Eine Zahnärztin musste sich einem Prüfverfahren unterziehen, weil sie unter anderem die Nr. 47 a extrem häufig abgerechnet hatte. Sie erklärte hierzu, sie würde sehr oft, bevor sie an einem tiefzerstörten Zahn die Zange ansetze, mit einer Lindemann fräse den Knochen um den Zahn herum entfernen, um ihn anschließend besser fassen zu können. Dieses Vorgehen verhindere sehr häufig das Frakturieren des Zahnes, mache daher traumatisierende Eingriffe überflüssig und diene somit auch einer besseren Wundheilung. Das Abtragen des Knochens sei ja wohl unzweifelhaft eine Osteotomie, denn das Wort bedeute ja genau genommen „Knochenabschneidung“ – und maßgeblich für die Berechenbarkeit einer Leistung sei doch schließlich der Leistungstext.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 47 b (Hem) 47 b

(Hem)

Hemisektion und Teilextraktion eines mehrwurzeligen Zahnes

Grundsätzliches Die Bema Nr. 47 b spielt in Prüfverfahren schon deshalb keine bedeutende Rolle, weil die Maßnahme insgesamt nur selten abgerechnet wird. Da es viele Zahnärzte gibt, die Hemisektionen überhaupt nicht durchführen, fallen diejenigen, die diese Leistung häufiger abrechnen, automatisch durch zum Teil erhebliche Überschreitungen der Durchschnittswerte auf. Dies hat jedoch keine Bedeutung, solange die Zahl der abgerechneten „Hem“ in einem akzeptablen Verhältnis zur Gesamtfallzahl steht. Grundsätzlich handelt es sich bei der Hemisektion – der Begriff bedeutet ja „Halbierung“ eines Zahnes – um eine durchaus sinnvolle Maßnahme. Dabei wird nur eine von mehreren Wurzeln entfernt, wodurch es möglich wird, endständige Pfeiler für eine Brückenversorgung längerfristig zu erhalten und so eine herausnehmbare Prothese zu vermeiden. Dies gilt in erster Linie für die Unterkiefermolaren – nur diese kann man wegen ihrer zwei Wurzeln genau genommen „halbieren“ –, aber auch bei dreiwurzeligen OK-Molaren kann die Entfernung einer einzelnen Wurzel unter Belassung des verbleibenden Zahnteiles durchaus indiziert sein. Im Wesentlichen gibt es für die Hemisektion folgende Indikationen: ein apikaler Entzündungsprozess an einer von mehreren Wurzeln ohne die Möglichkeit einer erfolgversprechenden endodontischen Behandlung; anderweitig nicht beherrschbare Beschwerden an einer Wurzel eines mehrwurzeligen Zahnes im Anschluss an eine endodontische Behandlung; Komplikationen bei einer Wurzelbehandlung, zum Beispiel eine Via falsa; ausgedehnte Karies im Furkations- oder Wurzelbereich; traumatische Zerstörung einer einzelnen Wurzel – was allerdings im Seitenzahnbereich sehr selten vorkommt. Voraussetzung für eine Hemisektion ist jeweils, dass die übrige(n) Wurzel(n) einwandfrei endodontisch versorgt werden können und auch sonst erhaltungswürdig sind, wobei die Wurzelbehandlung sowohl im Vorfeld der Hemisektion als auch zeitgleich mit dem Eingriff durchgeführt werden kann.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Da die Zahnärztin diese Argumente nicht entkräften konnte, wurde ein prozentualer Anteil der abgerechneten „Ost 1“ in Regress genommen und ein weiterer Anteil in die Position 45 (X 3) umgewandelt.

Abrechnung aktuell

Doch gerade in dem letzten Punkt musste sie sich eines Besseren belehren lassen, als ihr erklärt wurde, die zu den einzelnen Leistungspositionen vereinbarten Abrechnungsbestimmungen seien ebenso zwingend zu beachten. Und in Nr. 1 der Abrechnungsbestimmung zur Nr. 47 a sei eindeutig festgelegt, dass die Abrechnung der „Ost 1“ die Aufklappung des Zahnfleisches voraussetze. Derartige Abrechnungsbestimmungen, so der Prüfungausschussvorsitzende, seien ja häufig gerade deshalb vereinbart worden, weil der ursprüngliche Leistungstext unvollständig oder irreführend sei.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 47 b (Hem)

Abrechnung aktuell

- 61 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 47 b (Hem)

- 62 -

Abrechnung aktuell

Eine andere Maßnahme, die ebenfalls unter der Nr. 47 b berechnet wird, ist die sogenannte Prämolarisierung: Hierbei wird keine Wurzel entfernt, sondern ein UK-Molar in der Mitte durchtrennt, so dass praktisch zwei einwurzelige, jeweils einem Prämolaren gleichende Zähne entstehen, die beide belassen werden. Diese Maßnahme wird im Gegensatz zur Teilzahnentfernung hauptsächlich wegen freiliegender Furkationen, also letztendlich aus parodontalen Gründen durchgeführt.

Abrechnungsbestimmungen und eingeschlossene Maßnahmen Die Hemisektion ist die einzige Form der Zahnentfernung, bei der die Art des Eingriffs abrechnungstechnisch keine Rolle spielt: Ob die Extraktion der Wurzel nach Durchtrennung des Zahnes problemlos mit der Zange vorgenommen wird oder ob dazu eine Aufklappung mit anschließender Osteotomie erforderlich ist, spielt in diesem Zusammenhang keine Rolle. Voraussetzung für die Abrechnung ist jedoch immer, dass zumindest eine Wurzel des Zahnes im Kiefer verbleibt. Die „Hem“ wird einmal pro Zahn abgerechnet, und wie bei jedem chirurgischen Eingriff ist die primäre, in gleicher Sitzung erfolgende Wundversorgung – Reinigung, Knochenglättung, Auskratzen, Streifeneinlage, Nahtverschluss – im Leistungsinhalt eingeschlossen. Lediglich die eventuell erforderliche zeitaufwendige Stillung einer übermäßigen Blutung kann – unter den Bema-Nrn. 36 bzw. 37 – zusätzlich berechnet werden. Wird im Anschluss an die Wurzelentfernung der umgebende Alveolarknochen reseziert, so ist diese Maßnahme ebenfalls nicht gesondert abrechenbar – es sei denn, der Resektionsbereich würde das Gebiet von mindestens vier Zähnen umfassen. In einem solchen eher seltenen Fall ist die Nr. 62 (Alv) berechenbar. Wird bei der Entfernung einer Wurzel eine radikuläre Zyste entfernt, so kann man diese Maßnahme nur dann unter den Bema-Nrn. 56 c oder d abrechnen, wenn es sich um einen zusätzlichen chirurgischen Eingriff und nicht um das bloße Auskratzen einer kleinen Zyste durch die Alveole hindurch handelt. Im Hinblick auf ein mögliches Prüfverfahren wird dringend empfohlen, sowohl die Situation vor der Hemisektion als auch unmittelbar danach auf einem Röntgenbild festzuhalten und in der Folgezeit durch regelmäßige röntgenologische Kontrollen den Heilungsverlauf zu überprüfen. Zwar sind grundsätzlich sämtliche zahnärztlichen Maßnahmen – auch wenn sie nicht erfolgreich verlaufen – abrechenbar, es ist jedoch bei einer späteren Nachprüfung immer von Vorteil, wenn man den Erfolg eines Eingriffs dokumentiert hat und nachweisen kann. Dies sei besonders denjenigen Zahnärzten ans Herz gelegt, die Hemisektionen häufiger durchführen und deshalb damit rechnen müssen, hierüber irgendwann einem Prüfungsausschuss Rede und Antwort stehen zu müssen.

Fallbeispiel Ein jüngerer Zahnarzt, der auch sonst durch eine hohe Anzahl chirurgischer Eingriffe auffiel, musste sich wegen der überaus häufig durchgeführten Hemisektionen einem Prüfverfahren unterziehen. Dabei legte er dar, dass er sich schon seit langem mit den Chancen und Risiken dieses Verfahrens auseinandergesetzt und auch seine Dissertationsarbeit darüber geschrieben habe. Er sei der Meinung, dass viel zu viele endständige Molaren, die nach einer Hemisektion durchaus langfristig als Brückenpfeiler verwendbar seien, extrahiert würden. Da er für

Der Prüfungsausschuss zeigte sich von den Darlegungen beeindruckt und verhängte keinerlei Regressforderungen, woraus wieder einmal hervorgeht, welch immense Bedeutung einer lückenlosen und nachvollziehbaren Dokumentation zukommt.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 48 (Ost 2) 48

(Ost 2)

Entfernung eines verlagerten oder retinierten Zahnes durch Osteotomie einschließlich Wundversorgung

Grundsätzliches Vor allem bei den Weisheitszähnen, aber auch bei oberen Eckzähnen und unteren zweiten Prämolaren, kommt es häufiger vor, dass sie – in der Regel aus Platzmangel – nicht korrekt in die Mundhöhle durchbrechen. Man unterscheidet in einem solchen Fall in retinierte Zähne: Hierunter versteht man Zähne, die – meist, weil sie unter einem Nachbarzahn festsitzen – entweder gar keine Verbindung zur Mundhöhle bekommen (vollretinierte Zähne) oder nur mit einem Teil der Krone durchbrechen (teilretinierte Zähne); impaktierte Zähne: Das sind allseitig von Knochen umgebene Zähne, die – obgleich in korrekter Achsenrichtung angelegt – keine Tendenz zeigen, in die Mundhöhle durchzubrechen; verlagerte Zähne: Wie der Name schon sagt, weichen diese Zähne in ihrer Lage im Kieferknochen oder in ihrer Achsenrichtung – bisweilen auch in beidem – von der Norm ab. Ein solcher Zahn, der ja für die Kautätigkeit ohnehin keinerlei Bedeutung hat, muss aus unterschiedlichen Gründen entfernt werden, beispielsweise weil von ihm eine follikuläre Zyste ausgeht; weil sich, wenn er nur teilweise durchgebrochen ist, in seiner Umgebung infektiöse Prozesse der Mundschleimhaut und des Kieferknochens abspielen (man spricht in einem solchen Fall von einer Dentitio difficilis); weil er Schäden an Nachbarzähnen – beispielsweise Resorptionen der Wurzel – oder an prothetischen Konstruktionen hervorruft; weil er im Verdacht steht, unklare Kiefer- und Gesichtsschmerzen im Sinne einer Neuralgie auszulösen; weil er andere Zähne aus ihrer Stellung im Kiefer verschiebt.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Anschließend präsentierte er dem Prüfungsausschuss anhand exakter Aufzeichnungen und qualitativ hochwertiger Röntgenaufnahmen zahlreiche Fälle primär nicht erhaltungswürdiger Molaren, die nach Hemisektion langfristig erhalten werden konnten und führte eine Reihe von Fällen vor, in denen hemisezierte Zähne sich über Jahre hinweg als endständige Brückenpfeiler bewährt hatten.

Abrechnung aktuell

diese Einstellung bekannt sei, komme es immer häufiger vor, dass Kollegen der Umgebung ihm Patienten zur Hemisektion überwiesen. Hieraus erkläre sich die Tatsache, dass er im Verhältnis zur Zahl der abgerechneten Fälle sehr häufig die Nr. 47 b abrechne.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 48 (Ost 2)

Abrechnung aktuell

- 63 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 48 (Ost 2)

- 64 -

Abrechnung aktuell

Zahlreiche verlagerte, retinierte oder impaktierte Zähne werden jedoch nicht erst entfernt, wenn pathologische Prozesse bereits eingetreten sind, sondern häufig schon prophylaktisch, um derartige Störungen von vornherein zu verhindern. So ist es durchaus sinnvoll, vor Abschluss einer kieferorthopädischen Behandlung nicht regelrecht durchbrechende Weisheitszähne zu entfernen, um spätere Zahnverschiebungen und damit Rezidive auszuschließen. Auch sollte man einen zweiten Molaren erst dann in eine Brückenkonstruktion einbeziehen, wenn kein dahinter bzw. darunter liegender Weisheitszahn mehr vorhanden ist, der zu späteren Problemen führen könnte. Dies gilt umso mehr, als die Entfernung dann kaum mehr ohne Beschädigung der Brücke möglich ist. Auch die Tatsache, dass bei einer einmal eingetretenen Dentitio difficilis erst eine langwierige Behandlung erforderlich ist, bis man nach Überwindung des akuten Zustandes den schuldigen Zahn entfernen kann, und dass dann trotzdem ein erhebliches Risiko postoperativer Heilungsstörungen besteht, lässt es oft ratsam erscheinen, einen nicht korrekt durchgebrochenen Weisheitszahn präventiv zu entfernen.

In der Leistung enthaltene Maßnahmen In all den geschilderten Fällen sind eine Reihe von Maßnahmen nacheinander durchzuführen: Die Schleimhaut wird aufgeschnitten und der so gebildete Mukoperiostlappen beiseite geschoben. Dies bezeichnet man gemeinhin als Aufklappung. Der umgebende Kieferknochen wird abgetragen. Dieser Vorgang stellt die Osteotomie im eigentlichen Sinne dar. Der Zahn wird vorsichtig gelockert und anschließend entfernt. Dabei erweist es sich nicht selten als erforderlich, ihn in einzelne Teile zu zerlegen. Die Wunde wird für einen optimalen Heilungsverlauf vorbereitet. Dazu sind scharfe Knochenkanten zu glätten und die Wunde ist zu reinigen. Anschließend erfolgen Blutstillung und Wundverschluss durch Naht, wobei es häufig sinnvoll ist, einen Gazestreifen als Drainage einzulegen. All diese Maßnahmen sind im Leistungsumfang der Bema-Nr. 48 enthalten und können daher nicht gesondert – beispielsweise als „N“, „XN“ oder „Exc 1“ – abgerechnet werden.

Zusätzlich berechenbare Maßnahmen Im Zusammenhang mit der Nr. 48 können folgende Leistungen zusätzlich berechnet werden: Röntgenaufnahmen Diese sind nicht nur für eine lege artis durchzuführende Operation unerlässlich, sondern spielen auch in Prüfverfahren eine entscheidende Rolle. Sie allein ermöglichen den Nachweis, dass es sich tatsächlich um einen verlagerten, retinierten oder impaktierten Zahn gehandelt hat. Stillung einer übermäßigen Blutung Das gilt allerdings nur dann, wenn zur Blutstillung spezielle Maßnahmen erforderlich sind, die einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordern. Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle Diese Maßnahme wird unter der Bema-Nr. 51 b abgerechnet, die im Vergleich zur Nr. 51 a (Kieferhöhlenverschluss in Verbindung mit einer Extraktion) nur halb so

Einsetzen einer Verbandplatte In einigen Fällen – insbesondere nach Aufklappung der Gaumenschleimhaut bei der Osteotomie eines verlagerten oberen Eckzahns – kann es notwendig werden, eine Verbandplatte einzugliedern, die die Operationswunde schützt und das Wiederanwachsen der Gaumenschleimhaut begünstigt. Eine solche Verbandplatte wird unter der Nr. 84 a (aus dem Kieferbruch-Teil des Bema) abgerechnet, wobei die anfallenden Material- und Laborkosten zusätzlich in Ansatz gebracht werden können.

Abgrenzung zur Nr. Ä 736 Zu den über den Erfassungsschein abrechenbaren Gebührennummern aus der GOÄ von 1965 gehört auch die Position Ä 736 (Besonders schwierige und umfangreiche Osteotomie zur Entfernung verlagerter oder retinierte Zähne mit partieller Kieferresektion). Diese Position ist den seltenen Fällen vorbehalten, in denen sich die Zahnentfernung besonders schwierig gestaltet und nur unter Abtragung größerer Bereiche des Alveolarfortsatzes möglich ist. Da die Ä 736 ohnehin nur geringfügig höher bewertet ist als die „Ost 2“ und an ihre Abrechnung im Fall eines Prüfverfahrens strenge Anforderungen gestellt werden, empfiehlt es sich, in der ambulanten zahnärztlichen Praxis auf die Berechnung dieser Gebührenposition grundsätzlich zu verzichten.

Fallbeispiel Bei einem älteren Zahnarzt, dessen gesamte Abrechnungstätigkeit zum wiederholten Mal einer Überprüfung unterzogen wurde, fiel unter anderem die im Vergleich zur Kollegenschaft weit überhöhte Anzahl der abgerechneten „Ost 2“ im Zusammenhang mit der Entfernung von Weisheitszähnen auf. Im Prüfverfahren wurde dem Zahnarzt zum Verhängnis, dass er nur in einigen wenigen Fällen Röntgenbilder der angeblich verlagerten, impaktierten oder retinierten Zähne vorlegen konnte und dass zudem auf einigen dieser Röntgenbilder fast vollständig durchgebrochene Weisheitszähne zu erkennen waren, die bestenfalls geringfügig teilretiniert waren. Derartige Weisheitszähne, so musste sich der Zahnarzt sagen lassen, könne man weder als retiniert noch gar als verlagert oder impaktiert bezeichnen. Überdies stelle ihre Entfernung in der Regel kein größeres Problem dar und sei normalerweise ohne die im Leistungsumfang der Nr. 48 enthaltenen Maßnahmen durchführbar. Ein erheblicher Teil der abgerechneten „Ost 2“ wurde daraufhin in die Positionen „X 2“ und einige wurden in die „Ost 1“ umgewandelt.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Operation einer follikulären Zyste Diese darf sich jedoch nicht darin beschränken, eine kleine Zyste durch die Operationswunde auszukratzen, sondern es muss eine vollständige Zystenoperation mit Darstellung der Zyste, Entfernung des Zystenbalgs bzw. – im Fall einer Zystostomie – mit Einklappung der Schleimhaut in das Zystenlumen durchgeführt werden.

Abrechnung aktuell

hoch bewertet ist. Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass bei einer Osteotomie Aufklappung und anschließender Nahtverschluss ja ohnehin erforderlich sind.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 48 (Ost 2)

Abrechnung aktuell

- 65 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 49 (Exc 1)

- 66 -

Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 49 (Exc 1) 49 (Exc 1) Excision von Schleimhaut oder Granulationsgewebe für das Gebiet eines Zahnes

Grundsätzliches Unter dem Begriff „Excision“ versteht man die Entfernung störender Schleimhaut in kleinerem Umfang. Dazu gehört das Abtrennen gewucherter Papillen (Papillektomie) ebenso wie die Beseitigung entzündlichen Granulationsgewebes. Unerheblich sind dabei sowohl die Art des Vorgehens als auch die verwendeten Instrumente. Die störende Schleimhaut kann beispielsweise mit dem Skalpell, dem Elektrotom oder dem Elektrokauter, Granulationsgewebe mit der Kürette oder dem scharfen Löffel entfernt werden, ohne dass das an der Abrechenbarkeit nach der Bema-Nr. 49 irgend etwas ändert. Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 49 ist allerdings, dass es sich bei der Excision um einen selbständigen Eingriff handelt, der nicht im zeitlichen Zusammenhang mit einer anderen Operation im selben Gebiet erbracht wird. Wird also zum Beispiel bei der operativen Weisheitszahnentfernung vor dem Vernähen der Wunde überschüssige Schleimhaut entfernt, so ist das im Leistungsinhalt der Nr. 48 (Ost 2) enthalten und kann keinesfalls zusätzlich unter der Nr. 49 berechnet werden. In all den Fällen, in denen die Nr. 49 ansetzbar ist, erfolgt die Berechnung einmal pro Zahn.

Berechnung im Zusammenhang mit Kronenpräparation und -abformung sowie mit Füllungen Wird bei der Präparation von Zähnen für Kronen die Anästhesie dazu ausgenützt, gewucherte oder lappige Schleimhautbezirke zu entfernen, so ist diese Maßnahme – für jeden Zahn gesondert – nach der Nr. 49 berechenbar. Werden hingegen lediglich Zahnfleischfasern zum Erkennen unter sich gehender Stellen oder zur Darstellung der Präparationsgrenze verdrängt bzw. durchtrennt (beispielsweise mit Retraktionsfäden oder dem Elektrotom), so wird dies nach der Bema-Nr. 12 (bMF) einmal pro Kieferhälfte oder Frontzahnbereich abgerechnet.

Beispiele: a) Präparation der Zähne 12 bis 22 für VMK-Kronen; dabei Erweiterung des Gingivalsulkus zur Darstellung der subgingivalen Hohlkehlpräparation an allen vier Zähnen: 1 x Nr. 12 (bMF) b) Präparation der Zähne 12 bis 22 für VMK-Kronen; dabei Entfernung gewucherter Gingiva an allen vier Zähnen: 4 x Nr. 49 (Exc 1) Bei der Präparation subgingivaler Kavitäten für Füllungen kommt es häufig vor, dass in den kariösen Defekt hineingewucherte Gingiva beseitigt werden muss. Dies ist dann nach der Nr. 49 berechenbar. Wird das störende Zahnfleisch hingegen mit Hilfe von Retraktionsfäden oder mit Guttaperchaspitzen verdrängt, so rechnet man hierfür die Nr. 12 (bMF) ab. Bei mehreren Kavitäten ist wiederum darauf zu achten, dass die Nr. 12 lediglich einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, die Nr. 49 hingegen für jeden Zahn extra berechnet wird.

Abzugrenzen ist die Nr. 49 auch noch gegen die Nr. 50 (Exc 2). Diese ist immer dann heranzuziehen, wenn es sich um die Entfernung richtiggehender Wucherungen – also um die Excision von Reizfibromen, sonstigen Tumoren oder einer Epulis – handelt. Unklarheiten bestehen auch bisweilen, wenn es um die Berechnung einer Probeexzision – also um die Entnahme von Gewebe zum Zweck der histologischen Untersuchung – geht. Hierfür sieht der Bema die Anwendung der Nr. Ä 169 aus der GOÄ von 1965 vor. Die nach Vorliegen der Diagnose erfolgende Entfernung etwa eines Tumors wird dann nach der Nr. 50 berechnet.

Berechnung bei parodontalchirurgischen Eingriffen Müssen außerhalb einer systematischen PAR-Behandlung einzelne Zahnfleischtaschen chirurgisch behandelt werden, so stellt sich die Frage, wie dies berechnet werden kann. In den meisten KZV-Bereichen wird für einen derartigen Eingriff die Abrechnung der Nr. 50 (Exc 2) pro Zahn anerkannt. Allerdings müssen dabei die Voraussetzungen erfüllt werden, dass danach vor weiteren Maßnahmen eine angemessene Abheilungszeit abgewartet wird und dass es sich tatsächlich nur um einzelne Zähne handelt. Es soll also auf diese Weise keinesfalls eine notwendige systematische PARBehandlung umgangen werden. Es gibt jedoch auch KZV-Bezirke, in denen unterschieden wird, ob es sich bei dem parodontalchirurgischen Eingriff lediglich um eine geschlossene Kürettage oder um eine weitergehende Maßnahme im Sinne einer offenen Kürettage bzw. einer Lappenoperation handelt. Im ersten Fall wird hier der Eingriff nach Nr. 49, im zweiten nach der Nr. 50 berechnet.

Fallbeispiel Ein Zahnarzt fiel durch die im Vergleich zur Kollegenschaft weit überhöhte Abrechnung der Nr. 49 auf. Im Prüfverfahren gab er an, „aus Gründen der Präzisionsoptimierung“ bei jeder Kronenpräparation grundsätzlich den Präparationsrand mit dem Elektrotom freizulegen. Diese Maßnahme rechne er dann pro Zahn nach der Nr. 49 ab. Als er darauf aufmerksam gemacht wurde, dass ein derartiges Vorgehen lediglich nach der Nr. 12 (bMF) – und dann auch nur einmal pro Kieferhälfte oder Frontzahnbereich – berechenbar sei und zur Abrechnung der Nr. 49 zwangsläufig die Entfernung von Schleimhautstücken gehöre, erklärte er: Er sehe das gar nicht ein, denn schließlich sei doch der Aufwand der gleiche – unabhängig davon, ob er die Zahnfleischfasern nur durchtrenne oder Zahnfleischpartien entferne. Dies wurde zwar grundsätzlich nicht bestritten, der Zahnarzt musste sich jedoch belehren lassen, dass er sich im Rahmen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit an die vereinbarten Abrechnungsbestimmungen zum Bema zu halten habe. Und laut Nr. 3 dieser Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 49 sei sein Abrechnungsverfahren nun einmal schlicht unkorrekt. Daraufhin erfolgte eine Umwandlung der zuviel abgerechneten „Exc 1“ in entsprechend weniger „bMF“.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Neben der Nr. 49 ist selbstverständlich die dazu erforderliche Anästhesie berechenbar. Eine andere Leistung, die ebenfalls getrennt abgerechnet werden kann, ist die in Einzelfällen erforderliche Stillung einer übermäßigen Blutung nach der Nr. 36 (Nbl 1). Dabei ist es jedoch erforderlich, dass die Blutstillung einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand in Anspruch nimmt. Andere Nachbehandlungsmaßnahmen sind im Hinblick auf den geringen Umfang der „Exc 1“ in der Regel nicht erforderlich.

Abrechnung aktuell

Berechenbarkeit anderer Leistungen im Zusammenhang mit der Nr. 49

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 49 (Exc 1)

Abrechnung aktuell

- 67 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 50 (Exc 2)

- 68 -

Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 50 (Exc 2) 50 (Exc 2) Excision einer Schleimhautwucherung (zum Beispiel lappiges Fibrom, Epulis)

Grundsätzliches Der prinzipielle Unterschied zwischen den Abrechnungspositionen 49 (Exc 1) und 50 (Exc 2) besteht darin, dass es sich bei der „Exc 2“ nicht um die Entfernung von Schleimhaut oder Granulationsgewebe im Bereich eines einzelnen Zahnes handelt, sondern vielmehr um die chirurgische Entfernung einer Gewebewucherung im Sinne einer Geschwulst. Diese stellt in der Regel einen größeren chirurgischen Eingriff dar, der eine eigene Wundversorgung nach sich zieht. Beispielhaft sind im Leistungstext zwei Formen von Weichgewebsneubildungen erwähnt, die im Mund relativ häufig anzutreffen sind: das lappige Fibrom und die Epulis. Ersteres bildet sich nicht selten im Bereich eines Prothesenrandes, vor allem dann, wenn der Sitz der Prothese mangelhaft ist, so dass es zu ständigen Schleimhautreizungen kommt, die dann über eine chronische Entzündung irgendwann zur Ausbildung einer Bindegewebsgeschwulst führen. Eine Epulis ist dagegen eine kirschförmige, aus dem Interdentalraum herauswuchernde Geschwulst aus jungem Bindegewebe, über deren Ätiologie es unterschiedliche Auffassungen gibt. Vermutlich handelt es sich um eine Neubildung auf Grund einer chronischen parodontalen Irritation. Dies würde auch die relativ hohe Rezidivquote erklären. Die „Exc 2“ kann jedoch keinesfalls nur für die Entfernung dieser beiden Geschwulstarten abgerechnet werden, sondern auch für die chirurgische Beseitigung anderer Gewebsneubildungen, zum Beispiel eines Papilloms oder kleineren Lipoms. Handelt es sich dagegen um eine Wucherung größeren Ausmaßes, zum Beispiel eines umfangreichen Lipoms oder eines Lymphknotens (was in der ambulanten zahnärztlichen Praxis nur selten der Fall sein dürfte), dann ist auch die Abrechnung der wesentlich höher bewerteten Nr. Ä 173 aus der GOÄ ’65 möglich. Deren Leistungstext lautet: „Exzision einer größeren Geschwulst (zum Beispiel Ganglion, Neurome, Lymphdrüsen, Fasziengeschwülste, Fettgeschwülste)“. Die Abrechnung der „Exc 2“ erfolgt einmal pro entfernter Geschwulst, das heißt einmal je Operationsstelle. Werden in einem Kiefer mehrere Wucherungen, beispielsweise mehrere Prothesenreizfibrome, entfernt, so fällt die „Exc 2“ entsprechend häufiger an. Allerdings darf es sich bei der Exzision nicht um den Bestandteil eines anderen operativen Eingriffs handeln, das heißt die Nr. 50 ist in derselben Sitzung und für dasselbe Operationsgebiet nicht neben einer anderen chirurgischen Leistung abrechenbar.

Nicht unter die Nr. 50 fallende Maßnahmen Es gibt jedoch auch chirurgische Gewebsentfernungen, die nicht nach der Nr. 50 berechnet werden dürfen: Da ist zum einen die Abtragung eines Schlotterkammes, wie er sich bisweilen unter schaukelnden Prothesen bildet. Diese Maßnahme rechnet man – je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich – mit der Nr. 57 (SMS) ab.

Berechnung einzelner parodontalchirurgischer Maßnahmen Wie bereits in „Abrechnung aktuell“ Nr. 6/99 bei der Besprechung der Nr. 49 (Exc 1) erläutert, kann die Nr. 50 auch für die Abrechnung einzelner, außerhalb einer systematischen PAR-Behandlung durchgeführter parodontalchirurgischer Maßnahmen abgerechnet werden. In den meisten KZV-Bereichen wird für einen derartigen Eingriff die Abrechnung der „Exc 2“ anerkannt. Dies gilt allerdings nur unter den Voraussetzungen, dass danach vor weiteren Maßnahmen eine angemessene Abheilungszeit abzuwarten ist und dass tatsächlich nur einzelne Zähne betroffen sind, mit deren Behandlung keinesfalls eine notwendige systematische PAR-Behandlung umgangen wird. Es gibt allerdings einige KZV-Bezirke, in denen unterschieden wird, ob es sich bei dem parodontalchirurgischen Eingriff lediglich um eine geschlossene Kürettage oder um eine weitergehende Maßnahme im Sinne einer offenen Kürettage oder einer Lappenration handelt. Im ersten Fall wird hier der Eingriff unter der Nr. 49 (Exc 1), im zweiten unter der Nr. 50 berechnet.

Mit der Nr. 50 abgegoltene und darüber hinaus berechenbare Leistungen Die primäre Wundversorgung (Wundtoilette, Blutstillung, Naht etc.) ist – wie bei allen anderen chirurgischen Eingriffen auch – im Leistungsumfang der Nr. 50 enthalten und nicht gesondert berechenbar. Eine Ausnahme macht lediglich die Stillung einer außergewöhnlich starken Blutung, die einen erheblichen Zeitaufwand erfordert. Diese Maßnahme ist, je nach Art des Vorgehens, unter den Bema-Nrn. 36 (Nbl 1) oder 37 (Nbl 2) zusätzlich neben der Nr. 50 in der gleichen Sitzung berechenbar. Wird nach der Exzision einer Geschwulst eine Verbandplatte eingegliedert, so kann hierfür die Bema-Nr. 84 (Anlegen von Stütz- und Halte- oder Hilfsvorrichtungen, von Verband- oder Verschlussplatten, von Pelotten oder dergleichen im Zusammenhang mit plastischen Operationen, zur Verhütung oder Behandlung von Narbenkontrakturen oder der Kieferklemme) berechnet werden, wobei in der Regel die Unternummer 84 a (in leichten Fällen) heranzuziehen ist. Die für die Herstellung der Verbandplatte anfallenden Laborkosten sind zusätzlich in Rechnung zu stellen. Dass neben der Nr. 50 Maßnahmen wie Röntgendiagnostik und Anästhesie gesondert abgerechnet werden können, bedarf im Grunde keiner Erwähnung.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

In Ausnahmefällen, wenn es sich um die Probeexzision aus tiefen Gewebsschichten handelt, kommt auch die Berechnung der Nr. Ä 172 in Betracht: „Probeexzision aus tieferen Körperteilen (Fettgewebe, Faszie, Muskulatur) oder aus Organen ohne Eröffnung von Körperhöhlen oder aus der Zunge.“ Dabei ist Entnahme von Gewebe aus einer Zungenwucherung noch der am ehesten denkbare Fall für die Heranziehung dieser Gebührennummer.

Abrechnung aktuell

Zum anderen darf auch die sogenannte Probeexzision nicht nach der Nr. 50 abgerechnet werden. Man versteht darunter die Entnahme eines Teiles einer nicht eindeutig zu definierenden Gewebsneubildung, um sie im Labor histologisch untersuchen zu lassen. Einen derartigen Eingriff rechnet man mit der Nr. Ä 169 aus der GOÄ ´65 ab, deren Leistungstext folgendermaßen lautet: „Excision einer kleinen, in oder unter der Haut (Schleimhaut) gelegenen Geschwulst oder Probeexzision aus oberflächlichen Körperteilen (zum Beispiel Lippe, Haut, Schleimhaut).“

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 50 (Exc 2)

Abrechnung aktuell

- 69 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 51a,b (Pla 1/Pla 0)

- 70 -

Abrechnung aktuell

Fallbeispiel Die Abrechnung der Bema-Nr. 50 ist relativ häufig Gegenstand von Prüfverfahren. Dabei ist auffällig, dass einigen Praxen, in denen die „Exc 2“ sehr häufig abgerechnet wird, andere gegenüberstehen, die diese Position nur sehr selten oder sogar überhaupt nicht anwenden. Eine jüngere Zahnärztin, in deren Abrechnung die Nr. 50 bezogen auf die Fallzahl besonders zahlreich auftauchte, sollte diese Tatsache vor dem Prüfungsausschuss begründen. Sie gab an, bei der Präparation von Zähnen für Kronen die Anästhesie häufig dazu auszunützen, vorhandene Zahnfleischtaschen mit Scalern und Küretten auszukratzen. Sie sei der Meinung, hierfür die Nr. 50 je behandeltem Zahn abrechnen zu dürfen. Dies wurde ihr grundsätzlich auch zugebilligt. Allerdings musste sie sich vorhalten lassen, die nach einem parodontalchirurgischen Eingriff erforderliche Abheilungszeit in keinem einzigen Fall abgewartet, sondern die prothetische Behandlung immer gleich fortgesetzt zu haben. Außerdem stellte sich bei der Beurteilung der vorgelegten Röntgenaufnahmen heraus, dass in den meisten Fällen vor Beginn der prothetischen Versorgung eine systematische, auch die anderen Parodontien umfassende PAR-Behandlung erforderlich gewesen wäre. Der Prüfungsausschuss beließ es in diesem Fall bei einer Ermahnung, forderte die Zahnärztin jedoch auf, die Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 50 exakter zu befolgen und in Zukunft vermehrt systematische PAR-Behandlungen mit allen dazugehörenden Schritten, vor allem einer sorgfältigen Vorbehandlung und Patientenmotivation, durchzuführen.

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 51 a und 51 b (Pla 1 und Pla 0) 51 a (Pla 1) Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle durch einfache Zahnfleischplastik als selbständige Leistung oder in Verbindung mit einer Extraktion/ Extraktionen 51 b (Pla 0) Plastischer Verschluss einer eröffneten Kieferhöhle in Verbindung mit Osteotomie

Grundsätzliches Da zwischen der Kieferhöhle und dem Alveolarfortsatz im OK-Seitenzahnbereich enge anatomische Beziehungen bestehen, kommt es nicht selten vor, dass bei der Entfernung eines oberen Prämolaren und vor allem Molaren die trennende Knochenlamelle einreißt und somit eine Verbindung zwischen Mund und Kieferhöhle entsteht, die man gemeinhin als Mund-Antrum-Verbindung (MAV) bezeichnet. Diese Komplikation tritt besonders häufig bei der Entfernung von Zähnen mit apikaler Parodontitis auf, da durch den dabei ablaufenden osteolytischen Prozess die ohnehin oft nur äußerst dünne Knochenschicht noch weiter geschwächt oder gar ganz aufgelöst wird. Doch nicht nur bei einer Zahnentfernung – sei es in Form einer einfachen Extraktion oder einer Osteotomie – kommt es gelegentlich zur Kieferhöhleneröffnung, sondern auch im Zusammenhang mit einer Wurzelspitzenresektion oder Zystenoperation im OK-Seitenzahngebiet. In der Folge können Keime aus der Mund- in die Kieferhöhle einwandern und diese infizieren, worauf die Kieferhöhlenschleimhaut mit einer akuten

Einen derartigen Eingriff rechnet man unter der Nr. 51 ab – und zwar unter der Nr. 51 a (Pla 1), wenn der Kieferhöhlenverschluss als selbständige Leistung oder im Anschluss an eine Zahnextraktion (X 1, X 2, X 3) erfolgt, und unter der Nr. 51 b (Pla 0), wenn die Kieferhöhle im zeitlichen Zusammenhang mit einer Osteotomie, Wurzelspitzenresektion oder Zystenoperation wieder verschlossen wird. Dabei ist die „Pla 0“ nur halb so hoch bewertet wie die „Pla 1“, da ja im Zuge der Osteotomie bereits ein Mukoperiostlappen mobilisiert wurde, der ohnehin wieder vernäht werden muss, und somit der operative Mehraufwand gering ist. Die Nr. 51 wird einmal pro verschlossener Kieferhöhle abgerechnet – und zwar unabhängig davon, welches von mehreren möglichen Operationsverfahren angewandt wird. Nur wenn in seltenen Ausnahmefällen Schleimhaut aus einem anderen Mundbereich entnommen und über der Mund-Antrum-Verbindung fixiert wird, erfolgt die Abrechnung unter einer anderen Gebührennummer, nämlich der Nr. Ä 174 (Überpflanzung von Oberhautstücken) aus der GOÄ von 1965.

Mit der Leistung abgegoltene Maßnahmen Wie bei allen chirurgischen Eingriffen ist auch bei der Kieferhöhlenplastik die primäre Wundversorgung im Leistungsumfang enthalten und kann daher nicht gesondert berechnet werden. Eine Ausnahme macht hier lediglich die Stillung einer übermäßigen Blutung, sofern sie einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordert. Eine derartige Blutung wird aber in der Regel eher Folge des vorausgegangenen Eingriffs und nicht des Kieferhöhlenverschlusses sein. Die Stillung der Blutung rechnet man – je nach Art des Vorgehens – unter den Bema-Nrn. 36 (Nbl 1) bzw. 37 (Nbl 2) ab.

Zusätzlich berechenbare Maßnahmen Dass die der Kieferhöhleneröffnung zugrunde liegende chirurgische Leistung – Extraktion, Osteotomie, Wurzelspitzenresektion oder Zystenoperation – gesondert berechnet werden kann, versteht sich von selbst. Daneben kann es in Einzelfällen auch einmal erforderlich werden, die Kieferhöhle bewusst zu eröffnen, bevor sie wieder verschlossen wird. Eine derartige Eröffnung rechnet man im Fall der Kieferhöhlenpunktion unter der Nr. Ä 632 oder – wenn es sich um eine einfache Eröffnung von der Alveole aus handelt – unter der Nr. Ä 634 ab. Wird die Kieferhöhle im Anschluss an die Eröffnung nach Nr. 634 gespült oder werden Medikamente instilliert, so löst das die Abrechnung der Nr. Ä 640 aus. Falls die eröffnete Kieferhöhle durch mobilisierte Gaumenschleimhaut verschlossen wird, kann es sich als sinnvoll erweisen, eine Verbandplatte einzugliedern. Hierfür rechnet man die Nr. 84 a ab, wobei die Material- und Laborkosten gesondert in Rechnung gestellt werden.

Fallbeispiel Ein erst seit kurzem niedergelassener Kieferchirurg musste in einem Prüfverfahren unter anderem darlegen, warum er mehrfach für einen Kieferhöhlenverschluss im Anschluss an eine Zystektomie die Bema-Nr. 51 a anstatt – wie es korrekt wäre – die Nr. 51 b abgerechnet hatte. Er erklärte daraufhin, sich ausschließlich am Wortlaut der

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Abrechnung der Nr. 51

Abrechnung aktuell

oder chronischen Entzündung reagiert. Um diesen Keimeinstrom weitgehend zu verhindern, ist es erforderlich, die traumatisch geschaffene Verbindung möglichst schnell wieder dicht zu verschließen. Dazu bedient man sich eines als Zahnfleischplastik bezeichneten chirurgischen Verfahrens, das darin besteht, die Abgrenzung zwischen Mund- und Kieferhöhle wiederherzustellen, indem umgebendes Weichgewebe mobilisiert und über der Öffnung fixiert wird.

Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 51a,b (Pla 1/Pla 0)

Abrechnung aktuell

- 71 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 52 (Trep 2)

- 72 -

Abrechnung aktuell

Leistungsbeschreibung orientiert zu haben, der bei der Nr. 51 b „...im Zusammenhang mit Osteotomie“ laute. Von einer Zystenoperation sei hier keine Rede; daher erachte er die Berechnung der höher bewerteten „Pla 1“ im Zusammenhang mit einer Zystektomie als korrekt. Er musste sich belehren lassen, dass gemäß der offiziellen Auslegung der KZBV sowohl eine Wurzelspitzenresektion als auch eine Zystenoperation vom operationstechnischen Ablauf einer Osteotomie gleichzusetzen sind und ein damit im Zusammenhang stehender Kieferhöhlenverschluss daher ausschließlich unter der Nr. 51 b abgerechnet werden kann. Dies sei – so führte der Prüfungausschussvorsitzende weiter aus – auch durchaus logisch, denn der im Zusammenhang mit einer Extraktion notwendige zusätzliche operative Aufwand entfalle bei einer Zystenoperation weitgehend. Da auch noch andere Abrechnungspraktiken als vertragswidrig beurteilt wurden, ergab sich im Ganzen ein beträchtlicher Regress, der – nachdem der betroffene Kieferchirurg Einspruch eingelegt hatte – auch von der Folgeinstanz bestätigt wurde.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 52 (Trep 2) 52 (Trep 2)

Trepanation des Kieferknochens

Grundsätzliches Die Trepanation des Kieferknochens – gemeinhin auch Schröder’sche Lüftung genannt – ist ein Verfahren, mit der einem enossalen Abszess, der infolge einer akuten apikalen Parodontitis entstanden ist, Entlastung verschafft werden kann. Der Eingriff hat vor allem dann seine Berechtigung, wenn eine Trepanation des Zahnes auf orthogradem Wege keine Aussicht auf Erfolg hat, was hauptsächlich bei durch Stiftaufbauten verschlossenen Wurzelkanälen der Fall ist. Er besteht darin, den die Wurzelspitze bedeckenden Kieferknochen – nach vorheriger geringfügiger Aufklappung oder ohne Aufklappung – zu durchbohren und so eine künstliche Fistel zu erzeugen, durch die eine Druckentlastung des apikalen Prozesses möglich ist. Die „Trep 2“ spielt in Prüfverfahren eine untergeordnete Rolle, da die Leistung insgesamt nur selten und von etlichen Zahnärzten überhaupt nicht abgerechnet wird. Obwohl es sich um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren handelt, das zudem in sonst schwierig zu beherrschenden Fällen eine einfache, aber wirksame Bereicherung des Therapiespektrums darstellt, hat die Schröder’sche Lüftung in einer von Antibiotika beherrschten Zeit stark an Bedeutung verloren.

Abrechnung Die Trepanation des Kieferknochens wird pro Zahn einmal abgerechnet, bei mehreren Trepanationen an benachbarten Zähnen entsprechend mehrfach. Daneben sind selbstverständlich die erforderliche Anästhesie und gegebenenfalls auch endodontische Maßnahmen, vor allem eine zusätzlich durchgeführte Trepanation von der Zahnkrone her, abrechenbar. Diese hat zwar im Fall des durch einen Stiftaufbau verschlossenen Wurzelkanals keinen Sinn, sehr wohl aber dann, wenn erkennbar wird, dass die Druckentlastung durch Trepanation und Wurzelkanalaufbereitung nicht ausreicht und die Schröder’sche Lüftung zur Beseitigung des akuten Zustandes zusätzlich durchgeführt werden muss.

Man erlebt es in Prüfverfahren immer wieder, dass die „Trep 2“ neben der Wurzelspitzenresektion abgerechnet wird. Das ist selbstverständlich nicht möglich, denn eine Leistung kann grundsätzlich nur dann abgerechnet werden, wenn sie nicht Teil einer anderen Leistung ist. Dies ist jedoch bei der Wurzelspitzenresektion der Fall, bei der ja zwangsläufig der bedeckende Kieferknochen durchbohrt werden muss, um an den Apex zu gelangen. Ein weiterer Ausschluss besteht in der Nebeneinanderabrechnung der Schröder’schen Lüftung mit einer Abszessinzision („Inz 1“ bzw. „Inz 2“). Denn eine solche Inzision kann ja nur dann durchgeführt werden, wenn der Abszess bereits in das Weichgewebe vorgedrungen ist und von sich selbst aus den Kieferknochen durchbrochen hat. Eine Durchbohrung des Knochens ist dann aber hinfällig.

Fallbeispiel Ein schwerpunktmäßig kieferchirurgisch tätiger Zahnarzt, der zahlreiche Überweisungsfälle behandelte, fiel durch die extreme Häufigkeit der von ihm abgerechneten „Trep 2“ auf. Er gab an, in der Leistungsbeschreibung zur Nr. 52 sei lediglich von „Trepanation des Kieferknochens“ die Rede und keinesfalls davon, dass es sich dabei um eine selbständige Leistung handeln müsse. Und den Kieferknochen trepaniere er nun einmal recht häufig, so dass die Abrechnung der Nr. 52 in all diesen Fällen seines Erachtens korrekt sei. Er musste sich belehren lassen, dass es gemäß Nr. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zum Bema grundsätzlich nicht erlaubt sei, eine Leistung dann abzurechnen, wenn sie Bestandteil einer anderen abrechnungsfähigen Leistung ist. Die zuviel abgerechneten „Trep 2“ wurden in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 54 54

Wurzelspitzenresektion a) an einem Frontzahn b) an einem Seitenzahn c) an jedem weiteren benachbarten Zahn in derselben Kieferhälfte und in derselben Sitzung

Grundsätzliches Die Resektion einer Wurzelspitze ist immer dann indiziert, wenn herkömmliche endodontische Maßnahmen zur Behandlung einer apikalen Parodontitis versagt haben oder wenn sie aus irgendwelchen Gründen von vornherein nicht erfolgversprechend sind. Das ist beispielsweise bei stark gekrümmten Wurzelkanälen, dem Verschluss des Wurzelkanals durch einen Metallstift oder dem Vorliegen einer radikulären Zyste der

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

In der Regel stellt die Schröder’sche Lüftung lediglich eine Maßnahme zur akuten Schmerzbeseitigung dar, der weitergehende Leistungen zur Erhaltung des Zahnes oder in Einzelfällen gar die Zahnextraktion folgen müssen. Dabei kommt vor allem der Wurzelspitzenresektion eine besondere Bedeutung zu. Denn gerade bei den bereits erwähnten Zähnen mit blockiertem Wurzelkanal stellt dieser operative Eingriff normalerweise die einzige Möglichkeit zur dauerhaften Zahnerhaltung dar.

Abrechnung aktuell

Nicht neben der „Trep 2“ abrechenbare Leistungen

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 54

Abrechnung aktuell

- 73 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 54

- 74 -

Abrechnung aktuell

Fall. Bei dem recht häufig durchgeführten Eingriff wird die meist zahlreiche Ramifikationen aufweisende Wurzelspitze nach Aufklappung des Mukoperiostlappens und Abtragung des bedeckenden Kieferknochens entfernt, das chronisch entzündete periapikale Gewebe ausgeräumt und – falls nicht bereits vorher geschehen – der Wurzelkanal möglichst bakteriendicht verschlossen.

Abrechnung Die Bema-Nr. 54 ist in drei Unternummern aufgeteilt, die entsprechend dem jeweiligen Schwierigkeitsgrad des Eingriffs unterschiedlich bewertet sind. Mit 96 Punkten ist die Nr. 54 b (Resektion eines Seitenzahnes) am höchsten bewertet; jedoch darf diese Gebührennummer seit Mai 1998 auf Grund eines Bundessozialgerichtsurteils – unabhängig von der Anzahl der resezierten Wurzeln – nur noch einmal pro Zahn abgerechnet werden. Mit 72 Punkten folgt die Nr. 54 a für die Wurzelspitzenresektion an einem Frontzahn, und mit 48 Punkten ist die Nr. 54 c für die Resektion der Wurzel(n) eines benachbarten Zahnes am niedrigsten bewertet. Letzteres beruht darauf, dass die Mehrfachresektion benachbarter Zähne nicht den doppelten oder vielfachen Zeitaufwand einer Einzelzahnresektion erfordert. Von diesen drei Unterpositionen wird fast ausschließlich die „WR 3“ falsch abgerechnet. Wie der Leistungstext eindeutig aussagt, ist sie dann heranzuziehen, wenn neben einem Zahn noch ein weiterer, in derselben Kieferhälfte befindlicher Zahn durch eine Wurzelspitzenresektion behandelt wird. Eine Ausnahme macht dementsprechend die gleichzeitige Resektion an den Zähnen 11 und 21 bzw. 31 und 41, da die benachbarten mittleren Schneidezähne nicht in derselben Kieferhälfte liegen. Bei einem derartigen Eingriff wird zweimal die „WR 1“ berechnet. Werden – was selten vorkommen dürfte – gleichzeitig ein Eckzahn und der benachbarte erste Prämolar reseziert, so geht man bei der Festlegung, welcher von beiden der benachbarte Zahn ist, immer vom Seitenzahn als „Erstzahn“ aus, da, wie bereits angeführt, die „WR 2“ wesentlich höher bewertet ist als die „WR 1“.

Beispiele Zähne 12 und 11: Zähne 11 und 21: Zähne 13, 12 und 11: Zähne 14 und 15: Zähne 23 und 24: Zähne 15 und 13:

54 a + 54 c (WR 1 + WR 3) 2 x 54 a (2 x WR 1) 54 a + 2 x 54 c (WR 1 + 2 x WR 3) 54 b + 54 c (WR 2 + WR 3) 54 b + 54 c (WR 2 + WR 3) 54 b + 54 a (WR 2 + WR 1)

Orthograde und retrograde Wurzelfüllung Vielfach ist es sinnvoll, die Wurzelfüllung des Zahnes in zeitlichem Zusammenhang mit dem chirurgischen Eingriff durchzuführen. Dies wird in der Regel von orthograd, also von der Zahnkrone her, geschehen. Es sind jedoch auch Fälle denkbar – beispielsweise bei dem teilweisen Verschluss des Kanals durch einen metallischen Stiftaufbau –, in denen Aufbereitung und Wurzelfüllung von retrograd, also von der Wurzelspitze her, erfolgen, was naturgemäß einen erheblich größeren Aufwand erfordert. In beiden Fällen sind die dabei durchgeführten endodontischen Leistungen – „Trep 1“, „WK“ und „WF“ – neben der Operation abrechenbar, wobei im Fall der retrograden Wurzelfüllung allerdings die „Trep 1“ nicht in Betracht kommt.

Wird im Zusammenhang mit der Resektion der Wurzelspitze eine radikuläre Zyste – durch Zystektomie oder Zystostomie – entfernt, so rechnet man diese Operation zusätzlich zur Bema-Nr. 54 unter den Nrn. 56 c oder 56 d ab. Die weitaus häufigste Abrechnungskombination stellt dabei die gleichzeitige Berechnung der Nrn. 54 a (Frontzahnresektion) und 56 c (Zystektomie in Verbindung mit Wurzelspitzenresektion oder Osteotomie) dar. Nun ist der Übergang von einer apikalen Parodontitis im Sinne eines Granuloms zu einer Zyste ein schleichender Vorgang, das heißt, die exakte Abgrenzung der beiden Krankheitsbilder ist nur histologisch möglich. Trotzdem berechtigt nicht jede im Röntgenbild erkennbare apikale Aufhellung zur Abrechnung der Nr. 56 neben der Nr. 54. Eine Zystenoperation kann nur dann abgerechnet werden, wenn der im Röntgenbild sichtbare Knochenauflösungsprozess eine gewisse Größe erreicht hat und wenn – das ist das Entscheidende – zusätzlich zur Resektion der Wurzelspitze ein der Zystengröße und Art des operativen Verfahrens entsprechender erheblicher chirurgischer Mehraufwand betrieben wird.

Fallbeispiel Eine Zahnärztin, die auch oralchirurgische Überweisungsfälle behandelte, musste sich einem Prüfverfahren unterziehen, weil die Anzahl der abgerechneten Wurzelspitzenresektionen trotz des bekannten Praxisschwerpunktes auf operativem Gebiet extrem hoch war. Bei der angeordneten Einzelfallüberprüfung stellte sich heraus, dass die Zahnärztin in zahlreichen Fällen eine diagnostizierte apikale Parodontitis von vornherein durch eine Wurzelspitzenresektion behandelt hatte, ohne überhaupt den Versuch zu unternehmen, den Zahn mit endodontischen Maßnahmen zu erhalten. So war sie sogar bei Frontzähnen mit geraden, leicht durchgängigen Kanälen verfahren. Die Zahnärztin gab an, ihr sei die ausschließlich endodontische Behandlung eines gangränösen Zahnes mit apikalem Entzündungsprozess suspekt, denn selbst bei klinischer Beschwerdelosigkeit des Patienten und nachweislichem Rückgang der apikalen Aufhellung auf einem Röntgenkontrollbild sei davon auszugehen, dass eine Restentzündung zurückbleibe, von der aus Bakterien in den Organismus ausgestreut werden könnten. Deshalb gebe sie grundsätzlich dem chirurgischen Verfahren den Vorzug, bei dem sie unter Sicht das erkennbare entzündliche Granulationsgewebe und auch den angrenzenden infizierten Knochen entfernen könne sowie den Wurzelkanal obendrein prinzipiell von retrograd verschließe. Ihre Erfolgsquote gebe ihr schließlich recht. Die vorgelegten Kontrollröntgenbilder – nach angemessener Abheilungszeit angefertigt – zeigten tatsächlich in der überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine vollständige knöcherne Regeneration; dennoch musste sich die Zahnärztin vorhalten lassen, gegen das kassenzahnärztliche Gebot verstoßen zu haben, bei mehreren therapeutischen Möglichkeiten stets diejenige zu wählen, die gleichermaßen wirtschaftlich, ausreichend und zweckmäßig ist. Ihr Vorgehen, so der Prüfungausschussvorsitzende, sei zwar fachlich-chirurgisch zweifellos einwandfrei, gehe aber in zahlreichen Fällen über das nach allgemein anerkannten Kriterien Notwendige hinaus.

Abrechnung Abrechnung aktuell

Wurzelspitzenresektion und gleichzeitige Zystenoperation

Abrechnung aktuell

Mit der retrograden Wurzelfüllung, die – wie bereits gesagt – vollständig abrechenbar ist, darf man keinesfalls die retrograde Füllung, das heißt die Abdichtung des Wurzelkanals durch eine in die neu geschaffene Wurzelspitze eingebrachte plastische Füllung, verwechseln. Diese ist im Leistungsumfang der Wurzelspitzenresektion enthalten und kann daher nicht gesondert abgerechnet werden.

Abrechnung aktuell

Retrograde Füllung

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 54

Abrechnung aktuell

- 75 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 55 (RI)

- 76 -

Abrechnung aktuell

Ein Teil der abgerechneten Wurzelspitzenresektionen wurde daraufhin in Regress genommen, und die Zahnärztin verzichtete sogar auf einen Einspruch gegen diesen Regress.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 55 (RI) 55

(RI)

Reimplantation eines Zahnes, ggf. einschließlich einfacher Fixation an den benachbarten Zähnen

Grundsätzliches Für die Reimplantation, also Wiedereinpflanzung eines Zahnes, gibt es zwei Indikationen: 1. Ein Trauma mit mehr oder weniger vollständiger Luxation des Zahnes. Weitaus am häufigsten betroffen sind hiervon die mittleren oberen Schneidezähne. 2. Eine apikale Parodontitis, die sich allein durch endodontische Maßnahmen nicht therapieren lässt und bei der aus irgendwelchen Gründen eine Wurzelspitzenresektion nicht durchführbar ist. In diesem Fall spricht man auch von „intentioneller Reimplantation“. Ziel der Maßnahme ist es in jedem Fall, den betroffenen Zahn noch möglichst lange zu erhalten und so eine prothetische Behandlung zu vermeiden bzw. über Jahre hinweg aufzuschieben. Gerade bei luxierten Frontzähnen kann auf diese Weise häufig das Beschleifen kariesfreier Nachbarzähne – zumindest für einige Jahre – vermieden werden. Voraussetzung für das Gelingen der Reimplantation ist es, dass die Wurzelhaut möglichst intakt bleibt und nicht austrocknet sowie dass ferner die knöcherne Alveole weitgehend unversehrt ist. Daher kommt der Aufbewahrung eines luxierten Zahnes im feuchten Milieu große Bedeutung zu. Auch bei einem extrahierten Zahn, der wieder eingepflanzt werden soll, ist es überaus wichtig, ihn während der extraoralen Behandlung durch Einwickeln in mit isotonischer Kochsalzlösung getränkte Gaze feucht zu halten. Zudem sollten die außerhalb des Mundes durchgeführten Maßnahmen – Wurzelbehandlung, Füllung und Wurzelspitzenresektion – möglichst zügig vonstatten gehen. Im Anschluss an die Wiedereinpflanzung muss der Zahn in der Regel für mehrere Wochen immobilisiert und geschient werden. Bei mehrwurzeligen Molaren kann hierauf jedoch unter Umständen auch verzichtet werden.

Abrechnung Die Bema-Nr. 55 wird pro reimplantiertem Zahn einmal abgerechnet. Eingeschlossen sind einfache Schienungsmaßnahmen, beispielsweise die Fixierung an den Nachbarzähnen mit Hilfe von Kunststoff. Aufwendigere Schienungsverfahren werden separat berechnet: die Verklebung mit Hilfe der Säure-Ätz-Technik unter der Nr. K 4 (Semipermanente Schienung unter Anwendung der Ätztechnik, je Interdentalraum), Drahtligaturen unter der Nr. 73 (Anlegen von Drahtligaturen, Drahthäkchen, einfachen Draht-

Endodontische Stabilisierung Eine Maßnahme, mit der die Erfolgsaussichten insbesondere bei reimplantierten Frontzähnen erhöht werden können, ist die endodontische Stabilisierung, die auch als transdentale Fixation oder einfach als Fixation bezeichnet wird. Hierbei handelt es sich um ein Verfahren, bei dem die Zahnwurzel mit Hilfe eines Metall- oder Keramikstiftes künstlich verlängert wird, was eine höhere Stabilität und günstigere postoperative Belastungsverhältnisse zur Folge hat. Diese Maßnahme ist jedoch nicht Bestandteil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkassen. Nach entsprechender Vereinbarung mit dem Patienten ist sie unter der GOZ-Nr. 315 privat in Rechnung zu stellen.

Fallbeispiel Da die Bema-Nr. 55 insgesamt gesehen sehr selten abgerechnet wird, spielt sie auch in Prüfverfahren eine eher untergeordnete Rolle. Dennoch kann sie in dem einen oder anderen Fall durchaus einmal Anlass für ein solches Verfahren sein. So musste ein Zahnarzt Rede und Antwort stehen, der die „RI“ über Jahre hinweg auffallend häufig abgerechnet hatte. Es stellte sich heraus, dass es sich in sämtlichen Fällen um Reimplantationen nach Extraktion und extraoraler Wurzelbehandlung handelte. Der Zahnarzt gab dazu an, von dem Verfahren der intentionellen Reimplantation sehr viel zu halten und mit Hilfe dieser Methode schon zahlreiche ansonsten extraktionsreife Molaren erhalten zu haben. Seine Erfahrungen seien überaus gut, und er könne auf Fälle verweisen, in denen die reimplantierten Zähne bis zu fünfzehn Jahre im Mund verblieben waren. Der Prüfungsausschuss ließ sich etliche Röntgenbilder von Molaren mit apikaler Aufhellung vorlegen, bei denen die prä- und postoperative Situation sorgfältig dokumentiert worden war. Er gestand ein, dass es sich zum Teil um tatsächlich verblüffende Behandlungserfolge handele. Was dem Zahnarzt jedoch zum Vorwurf gemacht wurde, war die Tatsache, dass er in keinem der zur Debatte stehenden Fälle versucht hatte, zunächst einmal mit herkömmlichen Verfahren – insbesondere mit einer konventionellen Wurzelfüllung – zum Erfolg zu kommen. In Anbetracht der zweifellos sorgfältigen Durchführung der Reimplantationen, der hohen Erfolgsquote und der dadurch vermiedenen prothetischen Versorgungen wurde auf einen Regress verzichtet. Dem Zahnarzt wurde jedoch zur Auflage gemacht, die Indikation künftig auf Zähne zu beschränken, bei denen konventionelle Methoden versagt hatten.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Andere im Zusammenhang mit der Reimplantation durchgeführte Maßnahmen – insbesondere Röntgenaufnahmen, Anästhesien, endodontische Versorgung und Abschlussfüllung – sind separat abrechenbar. Hinzu kommt bei einer intentionellen Reimplantation auch noch die Extraktion des Zahnes. Lediglich die gegebenenfalls durchgeführte Wurzelspitzenresektion kann nicht gesondert berechnet werden.

Abrechnung aktuell

bügeln oder dergleichen) und die Verwendung einer laborgefertigten Schiene unter der Nr. 74 (Anlegen eines Fixationsverbandes bei Luxationen, Reimplantation oder Transplantation eines Zahnes oder von Zähnen). Die angefallenen Material- und Laborkosten werden über den Erfassungsschein unter den Ordnungsnummern 6003 (Eigenlaborkosten) bzw. 6004 (Fremdlaborkosten) berechnet.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 55 (RI)

Abrechnung aktuell

- 77 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 56

- 78 -

Abrechnung aktuell

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 56 56 Operation einer Zyste a) (Zy 1) durch Zystektomie b) (Zy 2) durch orale Zystostomie c) (Zy 3) durch Zystektomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion d) (Zy 4) durch orale Zystostomie in Verbindung mit einer Osteotomie oder Wurzelspitzenresektion

Grundsätzliches Obwohl es im Mund- bzw. Kieferbereich durchaus auch Weichteilzysten wie Mukozelen und Sialozelen gibt, sind für den Zahnarzt doch hauptsächlich Knochenzysten von Bedeutung. Hierbei sind es vor allem odontogene – nämlich radikuläre bzw. follikuläre – Zysten, deren operative Entfernung abrechnungstechnisch von Belang ist. Dabei spielt unter diesen zwei Formen die radikuläre die weitaus wichtigere Rolle. Meist werden Knochenzysten, da sie in der Regel keinerlei Symptome verursachen, eher zufällig auf einem Röntgenbild entdeckt, wobei zu berücksichtigen ist, dass eine eindeutige Diagnosestellung allein durch die Röntgenaufnahme nicht möglich ist. Erst wenn Zysten auf Grund ihrer Größe Zähne verdrängen oder zu Auftreibungen führen, machen sie sich auch klinisch bemerkbar. Bezüglich des operativen Vorgehens existieren zwei unterschiedliche Verfahren: die Zystostomie, das heißt die Fensterung der Zyste, bei der der Hohlraum zur Nebenbucht der Mundhöhle gemacht wird, und die Zystektomie, bei der der Zystenbalg vollständig entfernt und die Operationswunde anschließend durch Naht verschlossen wird. Heutzutage führt man – selbst bei größeren Zysten – in der weitaus überwiegenden Mehrzahl der Fälle eine Zystektomie durch. Die Zystostomie bleibt sehr großen und schwer zugänglichen Zysten vorbehalten.

Abrechnung Da der Zahnarzt es fast ausschließlich mit odontogenen Zysten zu tun hat, bei denen neben der Zystenoperation die Beseitigung der Ursache, das heißt die Entfernung des schuldigen Zahnes, oder – bei einer radikulären Zyste – die Wurzelspitzenresektion von ausschlaggebender Bedeutung für den Therapieerfolg ist, und da andererseits in der Regel die Zystektomie das Operationsverfahren der Wahl ist, stellt sich für die Praxis die Nr. 56 c (Zy 3) als nahezu einzig bedeutsame Zystenoperations-Position dar. Da hierbei die Beseitigung der Zyste nur eine zusätzliche Maßnahme zu der operativen Grundleistung „Osteotomie“ oder „Wurzelspitzenresektion“ darstellt, ist die Leistung vergleichsweise geringer bewertet als die selbständige Zystektomie nach der BemaNr. 56 a (Zy 1). Die Position „Zy 1“ spielt allenfalls dann eine Rolle, wenn es sich um die Zystektomie einer nicht odontogenen oder einer Residualzyste handelt oder wenn die Zystenoperation nicht im zeitlichen Zusammenhang mit der Entfernung des schuldigen Zahnes, sondern separat in einer späteren Sitzung durchgeführt wird. Die „Zy 2“ und die „Zy 4“ sind vergleichsweise von untergeordneter Bedeutung, da Zystostomien nur sehr selten durchgeführt werden.

Primäre Wundversorgung – Nachbehandlung Alle im unmittelbaren Anschluss an die Zystenoperation durchgeführten Maßnahmen wie Knochenglättung und Nahtverschluss gehören zur primären Wundversorgung, die – das trifft für sämtliche chirurgischen Positionen zu – im Leistungsumfang enthalten und daher in der Operationssitzung nicht gesondert abrechenbar sind. Eine Ausnahme hiervon macht lediglich die Stillung einer übermäßigen Blutung, die aber auch nur dann nach den Positionen „Nbl 1“ bzw. „Nbl 2“ berechenbar ist, wenn sie einen erheblichen zusätzlichen Zeitaufwand erfordert. Wird – beispielsweise bei der Operation einer von einem verlagerten oberen Eckzahn ausgehenden follikulären Zyste – eine Verbandplatte eingegliedert, so wird diese unter der Bema-Nr. 84 a (zuzüglich Material- und Laborkosten) abgerechnet; auch das Einsetzen eines Obturators im Zusammenhang mit einer Zystostomie löst den Ansatz dieser Gebührennummer aus.

Abrechnungsbeispiele 1. Der Zahn 25 weist röntgenologisch eine kleine radikuläre Zyste auf. Maßnahmen: Der Zahn wird extrahiert und die Zyste durch die Alveole ausgekratzt. Abrechnung: Nr. 43 (X 1) – Nr. 56 nicht abrechenbar. 2. Große follikuläre Zyste, ausgehend vom verlagerten Zahn 23. Maßnahmen: Operative Entfernung des Zahnes und Ausschälung des Zystenbalges, anschließend Nahtverschluss und Eingliederung einer Gaumenverbandplatte. Abrechnung: Nr. 48 (Ost 2) + Nr. 56 c (Zy 3) + Nr. 84 a + Material- und Laborkosten. 3. Radikuläre Zyste am Zahn 21. Maßnahmen: Wurzelspitzenresektion und Ausschälung des Zystenbalges, anschließend Nahtverschluss. Abrechnung: Nr. 54 a (WR 1) + Nr. 56 c (Zy 3). 4. Follikuläre Zyste um den verlagerten Zahn 48 herum. Maßnahmen: Operative Zahnentfernung, Offenlassen der Zyste, Einsetzen eines Obturators. Abrechnung: Nr. 48 (Ost 2) + Nr. 56 d (Zy 4) + Nr. 84 a + Material- und Laborkosten.

Falbeispiel Eine Zahnärztin fiel durch die vergleichsweise hohe Abrechnungshäufigkeit der BemaNr. 56 c auf. Bei näherer Überprüfung stellte sich heraus, dass sie die „Zy 3“ fast ausschließlich im Zusammenhang mit Wurzelspitzenresektionen abgerechnet hatte. Als sie dem Prüfungsausschuss die Röntgenaufnahmen der behandelten Zähne vorlegte, waren zwar deutliche apikale Aufhellungen zu erkennen, diese waren jedoch zum Teil so klein, dass demnach von einer Zyste keine Rede sein konnte. Die Zahnärztin war zudem nicht in der Lage, histologische Befunde eines Fachlabors vorzulegen, aus denen hervorging, dass es sich eindeutig um Zysten gehandelt hatte.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Voraussetzung für die Berechnung der Bema-Nr. 56 ist, dass es sich bei der Zystenoperation um eine Leistung mit entsprechendem operativen Aufwand handelt. Das bloße Auskratzen zystischen Gewebes durch eine Alveole nach Extraktion oder Osteotomie des schuldigen Zahnes ist nicht gesondert abrechenbar, sondern wegen des vergleichsweise unbedeutenden Mehraufwandes bereits mit der zu Grunde liegenden Zahnentfernungs-Position abgegolten.

Abrechnung aktuell

Beseitigung von Zysten mittels Auskratzen durch die Alveole

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 56

Abrechnung aktuell

- 79 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 57 (SMS)

- 80 -

Abrechnung aktuell

Der Prüfungsausschuss erkannte zwar durchaus an, dass die Unterscheidung „Parodontitis apicalis“ einerseits und „radikuläre Zyste“ andererseits in bestimmten Fällen klinisch problematisch ist, betonte jedoch, dass gerade in derartigen Fällen eine histologische Untersuchung Klarheit schaffen könne. Die Zahnärztin wandte ein, für sie sei es schließlich der gleiche Aufwand, ob sie Granulationsgewebe oder einen Zystenbalg entferne. Der Zystenbalg lasse sich oft sogar einfacher – da in einem Stück – beseitigen. Dennoch musste sie sich vorhalten lassen, Zystenoperationen als ergänzende Leistung zu einer Wurzelspitzenresektion in Fällen abgerechnet zu haben, in denen von einem zusätzlichen Aufwand keine Rede sein konnte. Ein nicht unerheblicher prozentualer Anteil der berechneten Zystenoperationen wurde daraufhin in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 57 (SMS) 57 (SMS) Beseitigen störender Schleimhautbänder, Muskelansätze oder eines Schlotterkammes im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte, je Sitzung

Grundsätzliches Zur Gruppe eher selten abgerechneter Positionen, mit denen sich Prüfungsausschüsse nicht allzu häufig beschäftigen müssen, gehört auch die „SMS“. Darunter werden drei unterschiedliche präprothetische Maßnahmen zusammengefasst – Maßnahmen also, die zum Ziel haben, das Prothesenlager vor der Versorgung mit Zahnersatz zu optimieren. Die folgenden chirurgische Eingriffe rechnet man unter der Nr. 57 ab: die Beseitigung störender Schleimhautbänder (daher das erste S in der Bema-Abkürzung), die Beseitigung störender Muskelansätze (daher das M), die Entfernung eines Schlotterkammes (daher das S am Schluss).

Beseitigung von Schleimhautbändern Neben Lippen- und Zungenbändchen findet man im Mund in der Regel noch eine Reihe anderer Schleimhautbänder, die – vom Alveolarfortsatz ausgehend – in die Schleimhaut der Wange oder Lippe einstrahlen. Sie sind normalerweise ohne klinische Relevanz und werden von den Patienten nicht als störend empfunden. Entfernt werden müssen sie nur, wenn von ihnen Zugwirkungen auf die Gingiva ausgehen, die Rezessionen – speziell an den Unterkiefer-Frontzähnen – zur Folge haben, oder wenn sie einer lege artis durchgeführten prothetischen Behandlung im Wege stehen. Letzteres kommt vor allem bei der Versorgung mit rein schleimhautgetragenen Prothesen, insbesondere mit Totalprothesen, vor – und zwar speziell dann, wenn der Alveolarfortsatz bereits weitgehend atrophiert ist, so dass die Bänder sehr weit oben einstrahlen und die Prothese bei Anspannung abheben könnte. Gelegentlich ergibt sich auch die Notwendigkeit, ein zu kurzes Zungenbändchen deswegen zu entfernen bzw. relativ zu verlängern, weil es Ursache funktioneller und phonetischer Störungen ist.

In derartigen Fällen ist es sinnvoll, den Muskelansatz abzulösen und in einer tieferen Position zu fixieren, was eine relative Erhöhung des Alveolarfortsatzes zur Folge hat. Wie bei der Lippenbändchen-Beseitigung existieren auch für die Verlegung eines Muskelansatzes unterschiedliche operative Verfahren.

Entfernung eines Schlotterkammes Mit dem Begriff „Schlotterkamm“ bezeichnet man den Bereich eines zahnlosen Alveolarfortsatzes, bei dem – sowohl infolge Knochenabbau als auch durch Bindegewebswucherung – die bedeckende Schleimhaut dem Kieferknochen nicht mehr anliegt. Vielmehr liegt dazwischen eine mehr oder minder starke Schicht derben Bindegewebes, die dafür verantwortlich ist, dass der Kieferkamm beweglich wird. Dies stellt eine denkbar schlechte Voraussetzung für die Versorgung mit Zahnersatz – auch hier wieder vor allem mit einer Totalprothese – dar.

Abrechnung Die Bema-Nr. 57 kann in einer Sitzung nur einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich berechnet werden, das heißt pro Kiefer maximal zweimal. Dies gilt auch dann, wenn es sich um unterschiedliche Maßnahmen handelt, wenn also beispielsweise in derselben Kieferhälfte bzw. im selben Frontzahnbereich ein Schlotterkamm und zusätzlich noch ein Schleimhautbändchen entfernt wird. Neben der „SMS“ sind jedoch durchaus noch andere chirurgische Maßnahmen abrechenbar, sofern diese an einer anderen Stelle durchgeführt werden. Wird also zum Beispiel im Bereich des Zahnes 32 ein Schleimhautbändchen verlegt und zeitgleich am Zahn 42 eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt, so spricht nichts dagegen, diese beiden Leistungen nebeneinander abzurechnen. Auch eine Mundboden- oder Vestibulumplastik (Bema-Nr. 59) kann neben der „SMS“ abgerechnet werden, aber auch hier wieder nur dann, wenn die Operation ortsgetrennt durchgeführt wird. Dasselbe gilt im Zusammenhang mit einer systematischen PAR-Behandlung: Neben der Nr. P 200 für die Taschenbehandlung kann die Nr. 57 nur dann in derselben Sitzung berechnet werden, wenn es sich um einen zusätzlichen Eingriff an einer anderen Stelle im Mund handelt. Diese Einschränkung ist in Form der Feststellung Nr. 99 der Arbeitsgemeinschaft KZBV-VdAK/AEV verbindlicher Bestandteil des Bema und wird auch von den Primärkassen anerkannt.

Abgrenzung gegenüber der Bema-Nr. 61 (Dia) Im Gegensatz zur Entfernung eines Schleimhautbandes nach der Nr. 57 werden bei der Verlegung des Lippenbändchens zur Behandlung eines Diastemas zwei zusätzliche

Abrechnung Abrechnung aktuell

Hierbei handelt es sich um einen äußerst selten durchgeführten Eingriff, der ausschließlich dem Zweck dient, einen zu hoch in den Alveolarfortsatz inserierenden Muskel so zu verlegen, dass eine optimale Versorgung mit schleimhautgetragenem Zahnersatz – insbesondere mit einer Unterkiefer-Totalprothese – möglich ist. Vor allem der Ansatz des zur Mundbodenmuskulatur gehörenden Musculus mylohyoideus kann bei weit abgebautem UK-Alveolarfortsatz derart hoch zu liegen kommen, dass für den lingualen Prothesenrand kein Platz mehr bleibt.

Abrechnung aktuell

Beseitigung eines Muskelansatzes

Abrechnung aktuell

Für den chirurgischen Eingriff existieren unterschiedliche Verfahren, die alle dasselbe Ziel haben: das Bändchen zu exzidieren und an einer Stelle nahe der Umschlagfalte zu fixieren, wo es nicht mehr stört.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 57 (SMS)

Abrechnung aktuell

- 81 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 58 (KnR)

- 82 -

Abrechnung aktuell

Maßnahmen gefordert (weswegen die „Dia“ auch höher bewertet ist als die „SMS“): erstens die subperiostale Schnittführung bis auf den Kieferknochen und zweitens – das ist der entscheidende Unterschied – die Durchtrennung des knöchernen Septums zwischen den beiden das Diastema begrenzenden Zähnen.

Fallbeispiel Die Nr. 57 ist nur relativ selten Gegenstand eines Prüfverfahrens. Dennoch kommt es hin und wieder vor, dass sich ein Zahnarzt wegen auffallend hoher Abrechnungszahlen dieser Position verantworten muss. So erging es auch einer Zahnärztin, die die „SMS“ extrem häufig abgerechnet hatte. In der Prüfungsausschuss-Sitzung stellte sich heraus, dass sie eine parodontologisch ausgerichtete Praxis betrieb, in der sie neben umfangreichen Prophylaxemaßnahmen zahlreiche systematische PAR-Behandlungen durchführte. Im Zusammenhang mit den parodontalchirurgischen Maßnahmen – meist offene Kürettagen – hatte die Zahnärztin nahezu regelmäßig Lippen- und Wangenbänder exzidiert, um eine Zugwirkung auf die Gingivamanschette der behandelten Zähne auszuschließen. Diesen Eingriff hatte sie jeweils unter der Nr. 57 – häufig viermal pro Patient – abgerechnet. Auf den Hinweis, ihre Vorgehensweise verstoße eindeutig gegen die Abrechnungsbestimmung 99 der Arbeitsgemeinschaft, gab sie an, diese Bestimmung nicht zu kennen und sich künftig daran halten zu wollen. Dieser Vorsatz änderte jedoch nichts daran, dass ein Großteil der abgerechneten „SMS“ in Regress genommen wurde.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 58 (KnR) 58

(KnR) Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur Formung des Prothesenlagers im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte als selbstständige Leistung, je Sitzung

Grundsätzliches Als relativ selten abgerechnete Leistung spielt die Bema-Nr. 58 (KnR) in Prüfverfahren nur eine untergeordnete Rolle. Allerdings können gerade bei derartigen Gebührennummern, die von etlichen Zahnärzten überhaupt nicht in Ansatz gebracht werden, schon geringe Abweichungen in der Abrechnungsfrequenz prozentual gesehen erheblich ins Gewicht fallen. Wie aus der Leistungslegende hervorgeht, handelt es sich bei der „KnR“ um eine präprothetische Maßnahme, die dazu dient, ein vom knöchernen Unterbau her ungünstiges Prothesenlager durch eine modellierende Osteotomie zu optimieren. Sie steht in keinerlei zeitlichem Zusammenhang zu vorausgegangenen Zahnextraktionen, sondern ist – das ist das Entscheidende – eine eigenständige Maßnahme am vollkommen abgeheilten Kiefer. Insbesondere das Vorliegen folgender Gegebenheiten stellt eine Indikation für die Durchführung einer Knochenresektion dar:

anlagebedingte Exostosen wie ein Torus mandibulae oder ein Torus palatinus, die für sich gesehen ohne Bedeutung sind, jedoch bei der Eingliederung eines funktional einwandfreien Zahnersatzes zu erheblichen Schwierigkeiten führen können.

Abrechnung Die Nr. 58 gehört zu den Positionen, die in einer Sitzung nur einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich abgerechnet werden dürfen. Erstreckt sich das Operationsgebiet über einen ganzen Kiefer, so ist die „KnR“ also zweimal abrechenbar. Wichtig ist ferner der Textzusatz „als selbstständige Leistung“. Dieser besagt, dass die „KnR“ nicht neben einer anderen, mit einer Abtragung von Knochen verbundenen Leistung – beispielsweise einer Zahnentfernung durch Osteotomie – in derselben Sitzung und in derselben Kieferhälfte bzw. im selben Frontzahnbereich berechenbar ist. Zudem darf die „KnR“ laut Abrechnungsbestimmung 1 zu dieser Leistung grundsätzlich nicht im zeitlichen Zusammenhang mit dem Entfernen von Zähnen erbracht werden. „Im zeitlichen Zusammenhang“ ist dabei wesentlich weiter zu fassen als „in derselben Sitzung“. Dies gilt allein schon deshalb, weil die Maßnahme in der Regel gar nicht auf Grund einer in der Vergangenheit durchgeführten Zahnentfernung notwendig wird, sondern meist wegen anlagebedingter Kieferdeformitäten, die einer lege artis durchgeführten Versorgung mit Zahnersatz im Wege stehen.

Abgrenzung zu den Gebührennummern 46 (XN) und 62 (Alv) Auch die Nr. 46 kann unter anderem für das Abtragen scharfer Knochenkanten oder das Beseitigen von Knochensplittern berechnet werden. Im Unterschied zur „KnR“ handelt es sich hier aber um eine Leistung, die im Anschluss an eine Zahnentfernung, wenn auch in getrennter Sitzung, durchgeführt wird und bei der die Schleimhaut nicht aufgeklappt werden muss. Die „XN“ ist also eine Maßnahme der Nachbehandlung nach einem chirurgischen Eingriff und nicht eine vorbereitende vor der Versorgung mit Zahnersatz. Die Nr. 62 rechnet man entweder für die Glättung der Alveolarsepten im unmittelbaren Anschluss an die Extraktion von Zähnen, das heißt in derselben Sitzung ab (wobei natürlich die etwas komplizierten Bestimmungen zu beachten sind). Oder man berechnet sie in einer getrennten Sitzung, wenn zur Beseitigung einer auf eine vorhergehende Extraktion zurückzuführenden scharfen Knochenkante aufgeklappt werden muss. Beide Leistungen – sowohl die „XN“ als auch die „Alv“ – haben also ursächlich mit der Extraktion von Zähnen zu tun bzw. werden in zeitlichem Zusammenhang damit durchgeführt, und zwar auch dann, wenn eine prothetische Versorgung in absehbarer Zeit gar nicht ansteht.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Abweichungen von einer idealen Kieferform, die möglicherweise auf frühere chirurgische Eingriffe oder eine ungleichförmige Atrophie des Alveolarfortsatzes zurückzuführen sind (zum Beispiel ein scharfer Grat im Verlauf des künftigen Prothesenlagers oder stark unter sich gehende Kieferkammabschnitte);

Abrechnung aktuell

Kanten und Grate, die auch nach völliger Ausheilung des Alveolarknochens bestehen bleiben und nach Eingliederung eines schleimhautgetragenen Zahnersatzes Ursache massiver Druckstellen sein können;

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 58 (KnR)

Abrechnung aktuell

- 83 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 59 (Pla 2)

- 84 -

Abrechnung aktuell

Berechnung im Zusammenhang mit den Bema-Nrn. 59 (Pla 2) bzw. 60 (Pla 3) Wie bereits erwähnt, darf die „KnR“ in derselben Sitzung und im selben Gebiet nicht neben anderen, mit der Abtragung von Knochen einhergehenden Leistungen berechnet werden. Anders sieht es im Zusammenhang mit der Mundboden-, Vestibulumoder Tuberplastik aus. Hierbei handelt es sich um Maßnahmen, die zwar in der Regel ebenfalls der Schaffung eines optimalen Prothesenlagers dienen, die aber keinerlei Bearbeitung des Knochens verlangen. Insofern werden bei der Kombination einer dieser Leistungen mit der „KnR“ im gleichen Gebiet zwei vollkommen unterschiedliche chirurgische Eingriffe durchgeführt. Es spricht daher nichts dagegen, sie in unmittelbarer zeitlicher Abfolge nacheinander zu erbringen und auch getrennt abzurechnen.

Fallbeispiel Ein Zahnarzt, der sich wegen extremer Abrechnungszahlen der „KnR“ einem Prüfverfahren unterziehen musste, geriet gleich mit mehreren Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 58 in Konflikt. Er hatte wiederholt Knochenglättungen wenige Tage oder Wochen nach der Extraktion oder operativen Entfernung von Zähnen als „KnR“ abgerechnet. Hierzu befragt, erklärte er, sich lediglich an den Leistungstext der Nr. 58 gehalten zu haben, in dem von einer „Knochenresektion am Alveolarfortsatz zur Formung des Prothesenlagers“ die Rede sei. Beide Kriterien habe er jeweils erfüllt, denn unzweifelhaft handele es sich bei den von ihm durchgeführten Maßnahmen um Knochenresektionen im medizinischen Sinne. Außerdem habe er die „KnR“ nur im Anschluß an die Extraktion von Zähnen berechnet, bei denen die Lücken über kurz oder lang prothetisch versorgt werden müssten. Der Prüfungsausschuss gestand das zu, verwies aber auf das dritte, in der Leistungslegende enthaltene Kriterium „selbstständige Leistung“. Gerade um eine solche, erklärte der Vorsitzende, habe es sich aber zweifelsfrei nicht gehandelt. Außerdem verstoße das Vorgehen des Zahnarztes gegen die Abrechnungsbestimmungen zur Nr. 58, wonach die Leistung weder im zeitlichen Zusammenhang mit einer Zahnentfernung noch mit einer Osteotomie im selben Gebiet berechnet werden dürfe. Der Zahnarzt gab zu, diese Bestimmungen nicht gekannt und daher auch nicht beachtet zu haben. Er erhob daher gegen die Festsetzung eines entsprechenden Regresses keine Einwände.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 59 (Pla 2) 59 (Pla 2)

Mundboden- oder Vestibulumplastik im Frontzahnbereich oder in einer Kieferhälfte

Grundsätzliches Die Nr. 59 ist eine eher selten abgerechnete Position und daher nur in Ausnahmefällen Gegenstand eines Prüfverfahrens. Aber hier gilt: Bei Gebührennummern, die von etlichen Zahnärzten überhaupt nicht berechnet werden, reichen schon geringe Fallzahlen aus, um die Durchschnittswerte bei weitem zu überschreiten. Und es kommt immer wieder vor, dass ein Prüfverfahren, wenn sich einmal der Verdacht auf vertragswidrige Abrechnungspraktiken ergeben hat, auf andere Gebührenpositionen ausgedehnt wird.

Abrechnung Je nach vorliegender Situation kann es ausreichen, die Vertiefung von Mundboden oder Vestibulum nur in einem begrenzten Bereich vorzunehmen; andererseits ist es aber auch häufig notwendig, die Rekonstruktion der Umschlagsfalte im gesamten Kiefer durchzuführen. Dieser Tatsache wird die Bestimmung zur Berechnungshäufigkeit der „Pla 2“ gerecht: Man kann sie in einer Sitzung einmal je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich abrechnen, bei der Einbeziehung eines kompletten Kiefers also insgesamt zweimal.

Berechnung der „Pla 2“ im Zusammenhang mit einer systematischen PAR-Behandlung Ebenso wie die Bema-Nr. 57 (SMS) kann auch die Nr. 59 neben einer laufenden PARBehandlung, das heißt neben der Nr. P 200, über den Erfassungsschein abgerechnet werden. Voraussetzung: Es muss sich um einen zusätzlichen ortsgetrennten Eingriff handeln. Werden dabei freie Schleimhauttransplantate zur Deckung des Operationsgebietes verwendet, so rechnet man diese unter den Nrn. Ä 174 (Überpflanzung von Oberhautstücken) bzw. Ä 176 (Schwierige Hautlappenplastik) aus der GOÄ ’65 über den Erfassungsschein ab. Die Nr. Ä 176 wird außerdem dann herangezogen, wenn ein koronaler Verschiebelappen zur Deckung eines freigelegten Bereiches verwendet wird. Wichtig ist jedoch auch hier, dass es sich um Leistungen handelt, die nicht im unmittelbaren Zusammenhang mit dem eigentlichen parodontalchirurgischen Eingriff nach der Nr. P 200 erfolgen.

Berechnung im Zusammenhang mit den Bema-Nrn. 58 (KnR) und 57 (SMS) Wird im zeitlichen Zusammenhang mit einer Mundboden- oder Vestibulumplastik eine Umformung des knöchernen Alveolarfortsatzes durchgeführt, so ist es ohne weiteres möglich, hierfür die „KnR“ neben der „Pla 2“ zu berechnen. Bei der Kombination dieser Leistungen werden im gleichen Gebiet zwei vollkommen unterschiedliche chirurgische Eingriffe durchgeführt. Hier spricht nichts dagegen, sie in unmittelbarer zeitlicher Abfolge nacheinander zu erbringen und auch getrennt abzurechnen. Werden hingegen neben einer Vestibulumplastik auch noch störende Schleimhautbänder entfernt, so kann die Nr. 57 (SMS) hierfür nur dann abgerechnet werden, wenn es sich um einen Eingriff an anderer Stelle handelt.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Beide Operationsverfahren – Mundboden- und Vestibulumplastik – dienen also der relativen Erhöhung des Kieferkammes, wobei die Vestibulumplastik der wesentlich häufiger durchgeführte und damit auch abgerechnete Eingriff ist.

Abrechnung aktuell

Unter der „Pla 2“ werden zwei präprothetische Maßnahmen abgerechnet, die der Optimierung des Prothesenlagers – insbesondere vor der Versorgung mit totalem Zahnersatz und hier wieder bevorzugt im Unterkiefer – dienen: die Tieferlegung des Mundbodens und die Herstellung eines ausgeprägten Mundvorhofes. Die Notwendigkeit zu derartigen Eingriffen ergibt sich, wenn sich der Alveolarfortsatz infolge Knochenatrophie soweit zurückgebildet hat, dass auf der lingualen bzw. vestibulären Seite kein Platz mehr für einen derart gestalteten Prothesenrand vorhanden ist, dass ein zufriedenstellender Halt des Zahnersatzes gewährleistet ist.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 59 (Pla 2)

Abrechnung aktuell

- 85 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 61, 63, 64

- 86 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung einer Verbandplatte im Zusammenhang mit der Mundboden- oder Vestibulumplastik Da bei der plastischen Vertiefung speziell des Mundvorhofes – sofern man nicht mit Schleimhauttransplantaten arbeitet – in der Regel unbedeckte Operationsflächen zurückbleiben, kann es sich als sinnvoll erweisen, diese Stellen mit einer Verbandplatte abzudecken bzw. eine vorhandene Prothese so umzuarbeiten, dass sie die Aufgabe einer Verbandplatte übernimmt. Im ersten Fall rechnet man die Nr. 84 a aus dem Kieferbruchteil des Bema, im zweiten die Nr. 80 ab – jeweils über den Erfassungsschein. Die anfallenden Laborkosten können selbstverständlich zusätzlich geltend gemacht werden.

Fallbeispiel Zwar kommt es relativ selten vor, dass die Berechnung der Bema-Nr. 59 hinsichtlich Häufigkeit oder Kombination mit anderen Maßnahmen Gegenstand eines Prüfverfahrens ist. Dennoch geschieht dies hin und wieder, wie der folgende Fall zeigt: Ein Zahnarzt hatte die „Pla 2“ extrem häufig abgerechnet. Es stellte sich heraus, dass er die Nr. 59 fast ausschließlich im Zusammenhang mit einer systematischen PAR-Behandlung berechnet hatte. Da es ihm anhand seiner Behandlungsunterlagen nicht gelang, den Vorwurf zu entkräften, er habe den Eingriff stets an derselben Stelle wie die nach der Nr. 200 berechnete Lappenoperation durchgeführt, wurde ein Großteil der abgerechneten „Pla 2“ in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei den Bema-Nrn. 61, 63 und 64 61

(Dia)

Lösen, Verlegen und Fixieren des Lippenbändchens und Durchtrennen des Septums bei echtem Diastema

63

(FL)

Freilegen eines retinierten oder verlagerten Zahnes zur orthopädischen Einstellung

64

(Germ)

Germektomie

Grundsätzliches Alle drei aufgeführten Leistungen stellen chirurgische Maßnahmen im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung dar, indem sie für eine solche Behandlung entweder günstige Voraussetzungen schaffen oder die Behandlung unterstützen bzw. deren Erfolg im Sinne einer Rezidivverhütung sichern. Naturgemäß werden diese Leistungen nicht allzu häufig abgerechnet und sind daher auch nur relativ selten Gegenstand eines Prüfverfahrens. Allenfalls kieferchirurgisch spezialisierte Zahnärzte, die zahlreiche Überweisungspatienten operieren, laufen Gefahr, sich wegen überhöhter Abrechnungszahlen vor einem Prüfungsausschuss verantworten zu müssen.

Leistungsinhalt der Nr. 61 (Dia) Bei dem in der Leistungslegende angesprochenen echten Diastema handelt es sich um eine Lücke zwischen den – meist oberen – mittleren Schneidezähnen bei ansonsten geschlossener Zahnreihe. Davon abzugrenzen ist das unechte Diastema, das man bisweilen bei Nichtanlage der seitlichen Schneidezähne findet. Ursache des echten Diastemas ist häufig ein zu kräftig ausgebildetes Lippenbändchen, das tief zwischen die beiden mittleren Schneidezähne hineinreicht bzw. mitunter sogar in die Gaumenschleimhaut einstrahlt. In einem solchen Fall ist einerseits das Lip-

Bei der zur Diastema-Operation notwendigen Anästhesie ist darauf zu achten, dass die Schnittführung über die Mittellinie hinaus vorgenommen wird, so dass die Nr. 40 (I) in der Regel zweimal berechenbar ist. Die im Anschluss an die Diastema-Operation erforderlichen kieferorthopädischen Maßnahmen sind darüber hinaus selbstverständlich zusätzlich berechenbar.

Leistungsinhalt der Nr. 63 (FL) In der Regel werden retinierte oder verlagerte Zähne – in erster Linie Weisheitszähne – , die von sich aus keine Möglichkeit haben, regelrecht in die Mundhöhle durchzubrechen, operativ entfernt. Lediglich in Ausnahmefällen – und hier vor allem bei verlagerten oberen Eckzähnen – ist es möglich und sinnvoll, solche Zähne mit geeigneten kieferorthopädischen Maßnahmen in die Zahnreihe einzuordnen. Zu diesem Zweck muss nach Abklappung des bedeckenden Mukoperiostlappens der den Zahn umgebende Knochen vorsichtig abgetragen werden, bis der Zahn so weit frei liegt, dass ein kieferorthopädisches Hilfsteil (Drahtligatur, Klebebracket etc.) angebracht werden kann. Anschließend wird die Schleimhaut derart zurückgeklappt, dass der frei gelegte Zahn sichtbar bleibt.

Abrechnung der Nr. 63 (FL) Voraussetzung für die Berechnung der Nr. 63 ist, dass es sich tatsächlich um einen retinierten oder verlagerten Zahn handelt, dass also nicht nur durch einen Schleimhautschnitt der Durchbruch eines regelrecht angelegten Zahnes beschleunigt werden soll. In der weitaus überwiegenden Anzahl der Fälle wird die Nr. 63 für die Freilegung eines verlagerten oberen Eckzahnes abgerechnet; dies schließt jedoch die Durchführung und Abrechnung der Leistung bei anderen Zähnen, sofern sie die angeführten Kriterien erfüllen, nicht aus. Die Nr. 63 wird für jeden freigelegten Zahn einmal abgerechnet. Auch hier gilt, dass die kieferorthopädischen Maßnahmen zur anschließenden Eingliederung in den Zahnbogen separat berechnungsfähig sind.

Leistungsinhalt der Nr. 64 (Germ) Wie aus der Leistungslegende hervorgeht, wird die Nr. 64 für die operative Entfernung eines Zahnkeimes berechnet. Darunter versteht man einen im Kieferknochen liegenden Zahn, dessen Wurzelwachstum noch nicht abgeschlossen ist. In der Regel handelt es sich bei der Germektomie um die Entfernung eines Weisheitszahnes, von dem zu befürchten ist, dass er infolge Platzmangels einen so massiven Druck auf die vor ihm liegenden bereits durchgebrochenen Zähne ausübt, dass ein Engstand entstehen könnte bzw. ein bereits vorhandener Engstand sich nicht therapieren lässt.

Abrechnung Abrechnung aktuell

Wie aus dem Leistungstext eindeutig hervorgeht, ist die Nr. 61 (Dia) nur dann berechnungsfähig, wenn tatsächlich ein echtes Diastema vorliegt, dessen Beseitigung die beiden nacheinander durchzuführenden operativen Schritte erfordert. Wird lediglich ein Schleimhautbändchen entfernt bzw. verlegt, ohne dass dabei Maßnahmen am Alveolarknochen durchgeführt werden, so ist dieser Eingriff nicht unter der Nr. 61, sondern unter der Nr. 57 (SMS) abzurechnen.

Abrechnung aktuell

Abrechnung der Nr. 61 (Dia)

Abrechnung aktuell

penbändchen zu exzidieren bzw. zu verlegen und andererseits muss das Knochenseptum zwischen den beiden Schneidezähnen durchtrennt werden, da das Lippenbändchen mit diesem Knochenseptum fest verwachsen ist und ohne die Trennung dieser Verwachsung eine hohe Rezidivgefahr besteht.

Abrechnung aktuell

Bema-Nrn. 61, 63, 64

Abrechnung aktuell

- 87 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 105 (Mu)

- 88 -

Abrechnung aktuell

Auch die operative Entfernung eines überzähligen, zwischen den beiden mittleren Schneidezähnen gelegenen Zahnes – eines so genannten Mesiodens –, eines verlagerten Eckzahnes oder eines noch nicht durchgebrochenen Prämolaren (im Zusammenhang mit einer prophylaktischen kieferorthopädischen Extraktionstherapie) kann unter der Nr. 64 abgerechnet werden.

Abrechnung der Nr. 64 (Germ) Die Nr. 64 wird für jeden entfernten Zahnkeim einmal abgerechnet. Selbstverständlich sind notwendige Röntgenaufnahmen und Anästhesien zusätzlich ansetzbar. Maßnahmen der primären Wundversorgung sind – wie bei allen chirurgischen Eingriffen – im Leistungsumfang enthalten und nicht separat berechnungsfähig. Allenfalls kann die Stillung einer im Zusammenhang mit der Operation aufgetretenen übermäßigen Blutung gesondert abgerechnet werden; dazu muss aber ein erheblicher zusätzlicher Zeitaufwand erforderlich sein. Speziell bei der Entfernung des Zahnkeimes eines verlagerten oberen Eckzahnes ist die postoperative Eingliederung einer Gaumenverbandplatte sinnvoll. Eine solche Verbandplatte wird – zusätzlich zur Nr. 64 – unter der Nr. 84 a (zuzüglich Material- und Laborkosten) abgerechnet.

Fallbeispiel Bei einer Zahnärztin fiel im Rahmen der Gesamtüberprüfung ihrer Abrechnungstätigkeit – speziell im Hinblick auf chirurgische Leistungen – auf, dass sie die Nr. 63 (FL) vergleichsweise häufig abgerechnet hatte. Darauf angesprochen, gab sie an, speziell bei ersten oberen und unteren Prämolaren den Durchbruch häufig dadurch zu beschleunigen, dass sie die Schleimhaut über den Zähnen exzidiere. Diese Methode sei nachweislich geeignet, der Entstehung eines Engstandes vorzubeugen. Auf die Frage, ob sie die Wirksamkeit des Verfahrens durch entsprechende Literatur belegen könne, verwies sie auf einen befreundeten Kieferorthopäden, der ihr angeblich zu dem Vorgehen geraten habe. Da kein Mitglied des Prüfungsausschusses jemals von der Methode gehört hatte, schien die Effektivität zweifelhaft. Der Ausschussvorsitzende erklärte daraufhin, dass – unabhängig von der Wirksamkeit des Verfahrens – der Leistungsumfang der Nr. 63 in keinem Fall gegeben sei. Denn das bloße Durchtrennen der bedeckenden Schleimhaut sei keinesfalls mit der Freilegung des Zahnes gleichzusetzen. Aus diesem Grund wurde ein Regress festgesetzt, den die Zahnärztin auch sofort anerkannte.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 105 (Mu) 105

(Mu)

Lokale medikamentöse Behandlung von Schleimhauterkrankungen, Aufbringung von auf der Mundschleimhaut haftenden Medikamenten oder Behandlung von Prothesendruckstellen, je Sitzung

Grundsätzliches Die Bema-Nr. 105 wird in den meisten Fällen für das Aufbringen von Salben oder Cremes auf die krankhaft veränderte Mundschleimhaut abgerechnet. Daneben können aber auch andere örtliche Maßnahmen zur Behandlung einer Schleimhauterkrankung, beispielsweise das Abätzen einer Aphthe mit Silbernitratlösung, unter dieser Position berechnet werden. Selbstverständlich ist es erforderlich, erkennbare Ursachen für die

Zur Berechnung der „Mu“ gehört unabdingbar die lokale Behandlung der Mundschleimhaut mit Medikamenten. Die bloße Entfernung störender Reizfaktoren, zum Beispiel die Beseitigung eines scharfen Füllungsrandes oder das Abschleifen einer Prothese, erfüllt den Leistungsinhalt nicht und ist allenfalls unter der Bema-Nr. 106 (sK) berechenbar. Das bedeutet selbstverständlich nicht, dass in einer Sitzung nur eine der beiden Gebührennummern 105 oder 106 abgerechnet werden darf. Vielmehr kann die „Mu“ ohne weiteres, sofern die Leistungsinhalte erfüllt werden, neben den BemaNrn. 106 und 107 (Zst) abgerechnet werden. Grundsätzlich ist die Bema-Nr. 105 nur einmal je Sitzung abrechenbar – unabhängig davon, an wie vielen Stellen eine medikamentöse Schleimhautbehandlung erfolgt. Die Kosten für das verwendete Medikament sind mit der Gebühr abgegolten, können dem Patienten bzw. der Krankenkasse also nicht gesondert in Rechnung gestellt werden.

Berechnung der Nr. 105 im Zusammenhang mit Entfernung harter Zahnbeläge Neben der medikamentösen Behandlung einer Mundschleimhauterkrankung ist stets eine kausale Therapie durchzuführen, das heißt: Die Ursache der Erkrankung muss – sofern möglich – beseitigt werden. Diese Ursache liegt häufig in harten Zahnbelägen. In solchen Fällen ist es daher unumgänglich, vor der medikamentösen Behandlung Zahnstein bzw. Konkremente zu entfernen. Das bedeutet jedoch nicht im Umkehrschluss, dass im Anschluss an die Zahnsteinentfernung immer und grundsätzlich die „Mu“ zu erbringen und zu berechnen ist. Zum einen besteht bei vorhandenem Zahnstein durchaus nicht immer eine behandlungsbedürftige Mundschleimhauterkrankung, zum anderen reicht die Beseitigung der harten Beläge oft vollkommen aus, eventuelle Schleimhautreaktionen wieder abklingen zu lassen. Gerade im Hinblick auf mögliche Prüfverfahren sollten Abrechnungsautomatismen wie „Zst – Mu“ unter allen Umständen vermieden werden.

Berechnung der Nr. 105 bei der Beseitigung von Prothesendruckstellen Zur Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz gehört eine gewisse Nachbehandlungszeit, in der unter anderem auch auftretende Druckstellen beseitigt werden müssen. In dieser Zeit – im Bema ist sie mit drei Monaten festgelegt – kann nach Eingliederung einer neuen bzw. nach Wiedereinsetzen einer geänderten, reparierten Prothese die Nr. 105 für die medikamentöse Behandlung eines Dekubitus nicht berechnet werden. Dies gilt allerdings nur, sofern die Druckstellenbehandlung von demselben Zahnarzt vorgenommen wird, der auch die Prothese eingegliedert hat. Erfolgt das Aufbringen einer Salbe auf die infolge der Druckstelle entzündeten Mundschleimhaut in einer anderen Praxis, beispielsweise im Notfalldienst, so braucht die Drei-MonatsFrist nicht beachtet zu werden.

Berechnung der Nr. 105 im Zusammenhang mit einer Dentitio difficilis Wird eine Dentitio difficilis allein durch das Einbringen einer Salbe auf das entzündete Gebiet bzw. unter die Schleimhautkapuze behandelt, so berechnet man diese Maßnahme nach der Nr. 105. Verwendet man einen Streifen bzw. einen Drain ohne Medi-

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Abrechnung

Abrechnung aktuell

Schleimhauterkrankung – Plaque, Zahnstein, Konkremente, scharfe Kanten, störende Prothesenränder etc. – zu beseitigen, sofern dies möglich ist. Dieser Aspekt spielt in Prüfverfahren eine wichtige Rolle. So ist zum Beispiel die bloße wiederholte medikamentöse Behandlung einer auf unzureichender Mundhygiene und massiven Belägen beruhenden Gingivitis oder Parodontitis ohne kausale Therapie oder zumindest ohne Motivation und Instruktion des Patienten geradezu als Kunstfehler zu werten.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 105 (Mu)

Abrechnung aktuell

- 89 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 106 (sK)

- 90 -

Abrechnung aktuell

kament, was nur ausnahmsweise der Fall sein dürfte, so ist dessen Einbringen, Wechseln oder Entfernen dagegen unter der Nr. 38 (N) zu berechnen. Wird nun aber ein Streifen mit einer darauf aufgetragenen Salbe eingebracht, so hat der Zahnarzt die Wahl zwischen der Abrechnung der Nr. 105 oder der Nr. 38. Da die „Mu“ nur einmal pro Sitzung berechnet werden darf, ist es bei gleichzeitiger Behandlung mehrerer Zähne mit Dentitio difficilis für ihn günstiger, die „N“ heranzuziehen, da diese je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich – also maximal viermal pro Sitzung – berechnet werden kann. Eine solche, zugegebenermaßen nicht häufig vorkommende Abrechnungspraxis ist durchaus korrekt und wird in Prüfverfahren in der Regel anerkannt, sofern die Behandlung nach wissenschaftlichen Kriterien erfolgt ist.

Nr. 105 im zeitlichen Zusammenhang mit einer PAR-Behandlung Im Rahmen der Vorbehandlung einer systematischen Parodontalbehandlung kann die medikamentöse Therapie von Schleimhautveränderungen eine durchaus sinnvolle Maßnahme darstellen, die dann selbstverständlich auch unter der Nr. 105 berechenbar ist. Dasselbe gilt nach Abschluss der Behandlung. Während einer laufenden PARTherapie ist die Taschenbehandlung jedoch mit der Nr. P 200 abgegolten, das heißt: Die „Mu“ kann hierfür auch bei Verwendung von Salben und ähnlichen Medikamenten nicht berechnet werden.

Fallbeispiel Ein häufiger Grund für eine erhebliche Überschreitung der Durchschnittswerte bei der Bema-Nr. 105 ist der bereits erwähnte Abrechnungs-Automatismus „Zst – Mu“. So wurde die stereotype Abrechnung der Nr. 105 im Anschluss an die Entfernung harter Zahnbeläge einer Zahnärztin zum Verhängnis, die im Rahmen der Einzelfallprüfung zugeben musste, im Anschluss an die Zahnsteinentfernung grundsätzlich die „Mu“ abgerechnet zu haben. Dabei schenkte der Prüfungsausschuss ihr durchaus Glauben, dass sie die Mundschleimhaut tatsächlich jedes Mal mit einer entzündungshemmenden Salbe behandelt hatte. Dennoch warf man ihr vor, keine auf den Einzelfall abgestellte Therapie durchgeführt und die „Mu“ in zahlreichen Fällen überflüssigerweise abgerechnet zu haben. Da dies mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht im Einklang stehe, wurde ein relativ hoher Prozentsatz der abgerechneten „Mu“ in Regress genommen.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 106 (sK) 106 (sK) Beseitigen scharfer Zahnkanten oder störender Prothesenränder oder Ähnliches, Ätzungen flächenhafter Milchzahnkaries, je Sitzung

Grundsätzliches Unter der Bema-Nr. 106 werden unterschiedliche zahnärztliche Maßnahmen zusammengefasst, wobei der Zusatz „... oder Ähnliches“ in der Leistungslegende darauf hinweist, dass es sich nicht um eine abschließende Aufzählung handelt. Obgleich die „sK“ eine Gebührenposition zu sein scheint, die abrechnungstechnisch wenig Schwierigkeiten bereitet, stellt sich in der Praxis, und hier speziell in Prüfverfahren, doch heraus, dass gerade bei der Abrechnung dieser Gebührennummer gravierende Fehler

Beseitigen scharfer Zahnkanten Unabhängig davon, wodurch eine scharfe Zahnkante entstanden ist – durch Gewalteinwirkung, Parafunktionen, durch starken Kaudruck auf dünne Zahnwände oder dergleichen –, wird das Glätten in jedem Fall als „sK“ abgerechnet. In Prüfverfahren spielt in diesem Zusammenhang nicht selten die Wirtschaftlichkeitsfrage eine entscheidende Rolle, wenn nämlich der Verdacht aufkommt, dass Maßnahmen nach der Nr. 106 nur deshalb auf verschiedene Sitzungen aufgeteilt werden, um die „sK“ entsprechend oft abrechnen zu können. Vor derartigen Praktiken muss deshalb eindringlich gewarnt werden.

Beschleifen von Prothesenzähnen – Abgrenzung zur Bema-Nr. 89 Werden im Zusammenhang mit der Eingliederung festsitzenden oder herausnehmbaren Zahnersatzes im Gegenkiefer Zähne eingeschliffen, so ist wie folgt zu unterscheiden: Nur das Beschleifen von Prothesenzähnen, das also außerhalb des Mundes erfolgen kann, wird als „sK“ abgerechnet. Hingegen rechnet man das Beschleifen natürlicher Zähne oder fest sitzender Kronen und Brücken nicht nach der Nr. 106, sondern nach der Nr. 89 – einmal pro Behandlungsfall – ab. Diese Gebührenziffer kann jedoch nur auf dem Heil- und Kostenplan, und zwar ausschließlich unter „Gebührenvorausberechnung“ angesetzt werden. Stellt sich erst im Verlauf einer prothetischen Behandlung heraus, dass natürliche Zähne bzw. fest sitzender Zahnersatz eingeschliffen werden müssen, so ist es nicht möglich, die Nr. 89 unter der Rubrik „Nachträgliche Leistungen“ abzurechnen. In derartigen Fällen wird in der Praxis häufig die „sK“ herangezogen. Diese Abrechnungsweise ist jedoch nicht korrekt und kann im Fall eines Prüfverfahrens erhebliche Unannehmlichkeiten nach sich ziehen. Daher ist beim Beschleifen von Zähnen im Zusammenhang mit einer prothetischen Versorgung auf eine exakte Trennung – Nr. 106 bei Prothesenzähnen, Nr. 89 bei natürlichen Zähnen oder fest sitzenden Kronen bzw. Brücken – sowie auf eine entsprechend nachvollziehbare Dokumentation größter Wert zu legen. Zu beachten ist in diesem Zusammenhang vor allem die Abrechnungsbestimmung Nr. 1 zur „sK“, die besagt, dass neben der Nr. 106 für denselben Kiefer in der gleichen Sitzung die Nr. 89 nicht berechnet werden darf. Werden also bei der Eingliederung von Zahnersatz im Gegenkiefer sowohl natürliche Zähne bzw. fest sitzende Kronen oder Brücken als auch Prothesenzähne beschliffen, so sind diese Maßnahmen mit der Nr. 89 abgegolten. Eine zusätzliche Berechnung der Nr. 106 ist dann nicht möglich.

Berechnung der Nr. 106 bei der Beseitigung von Prothesendruckstellen Zur Versorgung mit herausnehmbarem Zahnersatz gehört eine gewisse Nachbehandlungszeit, in der unter anderem auch auftretende Druckstellen beseitigt werden müssen. In dieser Zeit – im Bema ist sie mit drei Monaten festgelegt – kann nach Eingliederung einer neuen bzw. nach Wiedereinsetzen einer geänderten Prothese die Nr. 106 für das Abschleifen eines Prothesenrandes nicht berechnet werden. Dies gilt allerdings nur, sofern die Druckstellenbehandlung von demselben Zahnarzt vorgenommen

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Unabhängig davon, welche Maßnahmen im Einzelnen unter der Nr. 106 abgerechnet und wie viele Zähne behandelt werden, kann diese Position pro Sitzung grundsätzlich nur einmal angesetzt werden. Das gilt auch, wenn die „sK“ für unterschiedliche Maßnahmen – beispielsweise für das okklusale Einschleifen des gangränösen Milchzahnes 74 und für das Anätzen des Milchmolaren 85 – berechnet wird.

Abrechnung aktuell

gemacht werden. Deshalb lohnt es sich durchaus, sich einmal etwas eingehender mit den speziellen Modalitäten und Vorschriften zu befassen.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 106 (sK)

Abrechnung aktuell

- 91 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 106 (sK)

- 92 -

Abrechnung aktuell

wird, der auch die Prothese eingegliedert hat. Erfolgt das Abschleifen der Prothese in einer anderen Praxis, beispielsweise im Notfalldienst, so braucht die Drei-MonatsFrist nicht beachtet zu werden. Zusätzlich zur Nr. 106 für das Beschleifen des Prothesenrandes kann für die medikamentöse Behandlung eines Dekubitalgeschwüres die Nr. 105 (Mu) berechnet werden, wobei die Drei-Monats-Frist analog gilt.

Leistungszusatz „... oder Ähnliches“ Unter dem Zusatz „... oder Ähnliches“ im Leistungstext sind ebenfalls Einschleifmaßnahmen zu verstehen, die allerdings nicht der Beseitigung scharfer Zahnkanten oder Prothesenränder dienen. Hierzu gehört beispielsweise das Glätten überstehender Füllungs- oder Kronenränder oder das Abschleifen eines kieferorthopädischen Gerätes, wenn dieses Ursache einer Druckstelle ist. Da durch derlei Maßnahmen meist auch der Plaqueanlagerung vorgebeugt wird, spielen sie aus karies- und parodontalprophylaktischer Sicht eine bedeutende Rolle. Zu beachten ist dabei, dass es sich in jedem Fall um eine selbstständige Leistung handeln muss. Das Beschleifen eines überstehenden Randes im zeitlichen Zusammenhang mit dem Legen einer Füllung kann nicht unter der Nr. 106 berechnet werden. Ein zeitlicher Zusammenhang besteht aber auch dann, wenn eine Füllung in getrennter Sitzung poliert wird. Diese Politur ist mit der Gebühr für die Nr. 13 abgegolten. Handelt es sich jedoch um die Neupolitur bzw. „Wiederaufarbeitung“ alter Füllungen, so ist hierfür die Nr. 106 berechenbar.

Ätzungen flächenhafter Milchzahnkaries Unter dieser Maßnahme ist das Behandeln einer ausgedehnten Milchzahnkaries mit Silbernitratlösung zu verstehen – eine Maßnahme, die in der zahnärztlichen Praxis im Vergleich zu früheren Jahren erheblich an Bedeutung verloren hat. Hiermit soll ein Sistieren der Karies und damit die Erhaltung von Milchzähnen erreicht werden, die ansonsten extrahiert werden müssten. Speziell bei dieser Leistung, die ja inhaltlich mit dem Beschleifen von Zähnen nichts zu tun hat, ist darauf zu achten, dass die Nr. 106 – auch bei der Behandlung mehrerer Zähne und auch im Zusammenhang mit anderen Schleifmaßnahmen – nur einmal pro Sitzung berechenbar ist.

Abgrenzung der Nr. 106 zur Nr. 108 Die Bema-Nr. 108, die in der Regel über den PAR-Status abzurechnen ist, wird für das Einschleifen des Gebisses im Rahmen der funktionellen Parodontaltherapie herangezogen. Gemäß der hierzu bestehenden Abrechnungsbestimmung kann sie nicht im Zusammenhang mit konservierenden, prothetischen und chirurgischen Leistungen in Ansatz gebracht werden. Dies schließt jedoch nicht aus, für eine einzelne Einschleifmaßnahme – beispielsweise für das Beseitigen eines Primärkontaktes – die Nr. 108 an Stelle der Nr. 106 zu berechnen. In den meisten KZV-Bereichen ist in derartigen Einzelfällen die Abrechnung der geringfügig höher bewerteten Nr. 108 auch über den Erfassungsschein möglich.

Fallbeispiel Die Tatsache, dass die Nr. 106 nur einmal pro Sitzung berechnet werden darf, stellt für viele Zahnärzte ein Ärgernis dar, was insofern nachvollziehbar ist, als das Beschleifen mehrerer Zähne eindeutig einen höheren Aufwand erfordert als das eines einzelnen Zahnes. Deshalb verteilen immer wieder einzelne Zahnärzte Maßnahmen nach der Nr. 106 auf mehrere Sitzungen, um die „sK“ entsprechend häufiger abrechnen zu können.

Im Fall des beschuldigten Zahnarztes wurde das Prüfverfahren auf weitere Teile der Abrechnungstätigkeit ausgedehnt. Dabei ergaben sich erhebliche Unstimmigkeiten, die letztendlich zu einem massiven Regress führten.

Die häufigsten Beanstandungen bei der Bema-Nr. 107 (Zst) 107

(Zst)

Entfernen harter Zahnbeläge, je Sitzung

Grundsätzliches Wie aus der Leistungsbeschreibung eindeutig hervorgeht, ist die Bema-Nr. 107 nur für das Entfernen harter Zahnbeläge – Zahnstein und Konkremente – berechenbar, nicht hingegen für die Beseitigung weicher Beläge wie Materia alba und Plaque. Zu Letzterem ist der motivierte Patient nach entsprechender Anleitung selbst in der Lage, bedarf dazu also keiner zahnärztlichen Hilfe. Daher sind – abgesehen von den IP-Leistungen – Maßnahmen, die darauf abzielen, das Gebiss von weichen Belägen frei zu machen und zu halten, grundsätzlich keine Vertragsleistungen und allenfalls privat berechenbar.

Abrechnung Hingegen lassen sich Zahnstein und subgingivale Konkremente – durch Verkalkungsvorgänge aus Plaque hervorgegangen – nur in der Zahnarztpraxis gründlich entfernen. Das ist eine Maßnahme, die unter der Bema-Nr. 107 abgerechnet wird. Unabhängig von Art und Menge der harten Beläge und von der angewandten Methode ist die Nr. 107 dabei pro Sitzung nur einmal abrechenbar. Was die Konkremente angeht, so fällt deren Beseitigung aus tiefen Zahnfleischtaschen in Verbindung mit dem Entfernen entzündlichen Granulationsgewebes sowie nekrotischen Zementes in den Bereich der systematischen Parodontalbehandlung und wird dann im Rahmen der Nr. P 200 – je Parodontium einmal – abgerechnet. Da im Leistungstext zur BemaNr. 107 eindeutig von Zahnbelägen die Rede ist, darf die Position „Zst“ auch wirklich nur für die Beseitigung harter Beläge an Zähnen berechnet werden. Keinesfalls fällt die Reinigung einer Prothese unter den Leistungsumfang.

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

So ging es einem älteren Zahnarzt, der die Methode der Silbernitratätzung kariöser Milchzähne häufig praktizierte. In Fällen florider Karies behandelte er dabei pro Sitzung jeweils nur einen oder zwei Zähne. Dieses Vorgehen wurde ihm vorgeworfen, woraufhin er argumentierte, auch im Fall von Füllungen bestenfalls zwei in ein und derselben Sitzung zu legen. Dieses Argument ließ sich natürlich leicht entkräften, da Füllungen einzeln vergütet werden, somit kein Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot vorliegt, wenn sie auf mehrere Sitzungen verteilt werden.

Abrechnung aktuell

In Prüfverfahren sind derartige Praktiken jedoch in der Regel leicht nachzuweisen und führen, da sie eindeutig im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot stehen, zu entsprechenden Regressen. Da sich hieraus nicht selten eine Ausweitung der Prüfung auf die gesamte Abrechungstätigkeit mit zum Teil unabsehbaren Folgen ergibt, kann gar nicht entschieden genug vor einem solchen Vorgehen gewarnt werden.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 107 (Zst)

Abrechnung aktuell

- 93 -

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Abrechnung Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 107 (Zst)

- 94 -

Abrechnung aktuell

Zur Häufigkeit der Berechnung pro Quartal ist zu sagen, dass laut Abrechnungsbestimmung zur Nr. 107 harte Beläge bei Patienten, die regelmäßig untersucht und behandelt werden, in der Regel in einer Sitzung entfernt werden sollen, wohingegen hierfür bei anderen Patienten zwei Sitzungen benötigt werden können. Was dabei unter „regelmäßig untersucht und behandelt“ zu verstehen ist, ist nicht eindeutig definiert. In Prüfverfahren wird dies in der Regel so ausgelegt, dass man nicht nur bei Patienten, die viertel- oder halbjährlich die Praxis aufsuchen, sondern auch schon bei solchen von „regelmäßig“ ausgeht, die von Zeit zu Zeit erscheinen und sich den dann nicht übermäßig umfangreichen Zahnstein entfernen lassen. Außerdem ist diese Abrechnungsbestimmung eine reine Soll-Bestimmung, was allein schon durch den Zusatz „in der Regel“ deutlich wird. Das bedeutet, dass der Zahnarzt grundsätzlich gehalten ist, harte Zahnbeläge in einer einzigen Sitzung zu entfernen, dass aber in Ausnahmefällen – und die kommen nun einmal häufiger bei Patienten vor, die es mit zahnärztlichen Kontrollen nicht so genau nehmen – die Behandlung auch auf zwei Sitzungen verteilt werden kann. Dabei spielt weniger der Zeitaufwand als vielmehr die korrekte Durchführbarkeit eine Rolle. So rechtfertigt unter Umständen das Auftreten massiver Blutungen beim Entfernen subgingivaler Konkremente das Verschieben der Weiterbehandlung auf eine folgende Sitzung. Aus der Sicht der Prüfungsausschüsse muss entschieden davor gewarnt werden, aus dieser Soll-Bestimmung eine Abrechnungsregel abzuleiten und bei Patienten, die sich nur selten in der Praxis sehen lassen, die Zahnsteinentfernung grundsätzlich auf zwei Sitzungen zu verteilen.

Abrechnung in Verbindung mit der Bema-Nr. 105 (Mu) Die in Prüfverfahren häufigste Beanstandung in Verbindung mit der Bema-Nr. 107 ist die automatische Zusatzberechnung der Nr. 105. Unbestritten bedarf das durch die harten Beläge malträtierte Zahnfleisch nach der Zahnsteinentfernung häufig einer medikamentösen Behandlung. Diese ist jedoch nur dann unter der „Mu“ abrechenbar, wenn es sich um eine wirkliche Erkrankung der Gingiva und nicht nur um die Versorgung umschriebener Wundflächen handelt. Man kann diese Problematik vielleicht wie folgt zusammenfassen: Bedarf eine Mundschleimhauterkrankung einer lokalen medikamentösen Therapie und ist dazu obendrein die Entfernung harter Beläge erforderlich, so ist neben der Nr. 107 die Nr. 105 berechnungsfähig. Handelt es sich bei der medikamentösen Behandlung aber lediglich um die Versorgung des durch den Zahnstein lädierten Zahnfleisches, so ist diese Maßnahme mit der Nr. 107 abgegolten.

Entfernung harter Zahnbeläge im Zusammenhang mit einer systematischen PAR-Behandlung Wie bereits erwähnt, gehört auch zur Taschenbehandlung im Rahmen der systematischen PAR-Therapie die Entfernung nicht nur weicher, sondern auch harter Beläge, vor allem in der Tiefe der Zahnfleischtaschen. Diese Maßnahme ist Bestandteil der Nr. P 200 und keinesfalls zusätzlich unter der Nr. 107 berechenbar. Grundsätzlich kann man festhalten, dass die Nr. 107 im Rahmen der Vor- und Nachbehandlung einer systematischen PAR-Therapie berechnet werden darf, nicht jedoch im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang, das heißt während eine solche Behandlung im Gange ist.

Fallbeispiel Bei einem Zahnarzt, der wegen stark erhöhter Abrechnungshäufigkeit der Nr. 107 aufgefallen war und sich deshalb einem Prüfverfahren unterziehen musste, stellte sich heraus, dass er die Zahnsteinentfernung extrem häufig zweimal pro Quartal abgerechnet hatte. Hierauf angesprochen, wies er auf die Abrechnungsbestimmung zur Nr. 107 hin und erklärte, er habe praxisintern festgelegt, dass unter dem Begriff „regelmäßig untersucht und behandelt“ ein Zeitraum von maximal acht Monaten zu verstehen sei. Bei jedem Patienten, der die Praxis in größeren zeitlichen Abständen aufsuche, werde – von wenigen Ausnahmen abgesehen – die Zahnsteinentfernung „vertragsgerecht“, wie er ausdrücklich hervorhob (!), grundsätzlich auf zwei Sitzungen verteilt.

Abrechnung Abrechnung aktuell

Der Ausschussvorsitzende wies darauf hin, dass es sich hier um eine reine Soll-Bestimmung handele und dass der Grundsatz, zweckmäßig, ausreichend und vor allem wirtschaftlich zu behandeln, Vorrang habe. Da sich im Übrigen herausstellte, dass eine auffällige Häufung der Nebeneinanderabrechnung „Zst“ und „Mu“ vorlag, wurde die Prüfung ausgedehnt und endete schließlich mit einem empfindlichen Regress.

Abrechnung aktuell

Anästhesien im Zusammenhang mit der Zahnsteinentfernung Relativ häufig wird in Verbindung mit der Entfernung harter Zahnbeläge die Oberflächenanästhesie abgerechnet. Dazu ist jedoch zu sagen, dass die Oberflächenanästhesie nicht geeignet ist, von der Zahnhartsubstanz – insbesondere von freiliegenden Zahnhälsen – ausgehende Schmerzen zu bekämpfen. Lediglich Schmerzen, die auf der entzündungsbedingten Berührungsempfindlichkeit der Gingiva beruhen, können durch eine Oberflächenanästhesie gelindert werden. Bei derart sensiblem Zahnfleisch kann es daher sinnvoll sein, auf diese Art der Schmerzbetäubung zurückzugreifen. Gewarnt werden muss daher in diesem Zusammenhang vor der allzu häufigen, gleichsam automatischen Nebeneinanderberechnung der Bema-Nrn. 107 und 39.

Abrechnung aktuell

Bema-Nr. 107

Abrechnung aktuell

- 95 -

Impressum Herausg eber und Verla g: Herausgeber erlag:

IWW Institut für Wirtschaftspublizistik Verlag Steuern . Recht . Wirtschaft GmbH & Co. KG, Bergstraße 18, 59394 Nordkirchen, Tel. 02596 / 922-0, Fax 02596 / 922-99, ein Unternehmen der Vogel Medien Gruppe.

Redaktion:

Chefredakteur: Diplom-Volkswirt Werner Overbeck Redakteur: Diplom-Kaufmann Joachim Keil (verantwortlicher Redakteur)

Abonnentenbetreuung:

IWW-Abonnenten-Service, Postfach 9161, 97091 Würzburg, Telefon: 0931 / 4 17 04 72, Fax: 0931 / 4 17 04 63, E-Mail: [email protected] Bankverbindung: Data M-Services GmbH, Postbank Stuttgart, Kto. 211 717 707, BLZ 600 100 70

Bezugsbedingung en: Bezugsbedingungen:

Diese Sonderausgabe „Wirtschaftlichkeitsprüfung“ ist nur zur persönlichen Information des Empfängers bestimmt. Eine Weitergabe des Inhalts an Dritte ist nicht gestattet. Nachdruck, fotomechanische, elektronische oder sonstige Vervielfältigung, Bearbeitung, Übersetzung, Mikroverfilmung und Einspeicherung, Verarbeitung bzw. Wiedergabe in Datenbanken oder anderen elektronischen Medien und Systemen ist – auch auszugsweise – nur nach schriftlicher Zustimmung des Verlags erlaubt. Inhalt ohne Gewähr.

Abrechnung aktuell

Abrechnung aktuell

Druckerei Rademann, Lüdinghausen

Online-Ser vice: Online-Service:

Internet: http://www.iww.de; E-Mail: [email protected]

Abrechnung aktuell

Erfüllungsort Nordkirchen, ISSN-Nr. 0948-0633 Druc k: Druck: